KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3674062707100105
: DONI BASLER Desa/Kelurahan : KEDAUNG
Alamat : KOMP. ASIA AFRIKA BARU NO. 19 B Kecamatan : PAMULANG
RT/RW : 004/013 Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN
Kode Pos : 15431 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DONI BASLER 3674060107740001 LAKI-LAKI JAKARTA 01-07-1974 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
2 NIA KURNIASIH 3674065305800003 PEREMPUAN JAKARTA 13-05-1980 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I GURU B
3 JAVA ELOK DANIA BASLER 3674066205000004 PEREMPUAN TANGERANG 22-05-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
4 RIZAL WILDAN MAULANA BASLER 3674060402040001 LAKI-LAKI TANGERANG 04-02-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KEPOLISIAN RI (POLRI) O
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-05-1999 KEPALA KELUARGA WNI - BUSTAMI NURLENA
2 KAWIN TERCATAT 09-05-1999 ISTRI WNI - BOGIMIN SUMIRAH
3 CERAI TERCATAT 20-09-2021 ANAK WNI - DONI BASLER NIA KURNIASIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DONI BASLER NIA KURNIASIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 08-11-2023
PENCATATAN SIPIL

DONI BASLER Drs. H. DEDI BUDIAWAN, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412201985091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN