KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578153011190005
: M.MUJIBUR ROHMAN Desa/Kelurahan : KEMAYORAN
Alamat : JL. KEREMBANGAN JAYA UTARA 1/52 Kecamatan : KREMBANGAN
RT/RW : 002/005 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60176 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 M.MUJIBUR ROHMAN 3578150909870001 LAKI-LAKI SURABAYA 09-09-1987 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 EKA SULUSTIYA NINGSIH 3514226907980001 PEREMPUAN PASURUAN 29-07-1998 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUHAMMAD ABIDZAR ZAFLAN NUR ROHMAN 3578151709180003 LAKI-LAKI PASURUAN 17-09-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-07-2016 KEPALA KELUARGA WNI - H. ASNAWI BUEDAH
2 KAWIN TERCATAT 24-07-2016 ISTERI WNI - SUDARYONO MISLIS
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - M.MUJIBUR ROHMAN EKA SULUSTIYA NINGSIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 06-12-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

M.MUJIBUR ROHMAN Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN