KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3509062012180001
: ABD. ROHMAN Desa/Kelurahan : PATEMON
Alamat : DUSUN KRAJAN II Kecamatan : TANGGUL
RT/RW : 007/003 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68155 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABD. ROHMAN 3509060910950002 LAKI-LAKI JEMBER 09-10-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 RIZKA FEBRIYANTI 3509066502010001 PEREMPUAN JEMBER 25-02-1998 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 ARSHI NASHWA INARA 3509064812180002 PEREMPUAN JEMBER 08-12-2018 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ARSHA IBRAHIM 3509060905230001 LAKI-LAKI JEMBER 09-05-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-05-2016 KEPALA KELUARGA WNI - SYAFI'UDIN SULIHA
2 KAWIN TERCATAT 15-05-2016 ISTRI WNI - ABD. RUMLI HEMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ABD. ROHMAN RIZKA FEBRIYANTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ABD. ROHMAN RIZKA FEBRIYANTI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 11-01-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

ABD. ROHMAN ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN