KARTU KELUARGA

No.3201022101210017
Nama Kepala Keluarga : MOCH. AGUS WAHYU BINTORO Desa/Kelurahan : NAGRAK
Alamat : LEGENDA WISATA ZONA VAN GOGH BLOK S5/28 Kecamatan : GUNUNG PUTRI
RT/RW : 005/019 Kabupaten/Kota : BOGOR
Kode Pos : 16967 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOCH. AGUS WAHYU BINTORO 3671111408780002 LAKI-LAKI JAKARTA 14-08-1978 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 ELLYA 3671114506790016 PEREMPUAN LUBUK LINGGAU 05-06-1979 ISLAM DIPLOMA I/II KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 ANANDA ZAHRA RULYA M 3671116007030003 PEREMPUAN JAKARTA 28-07-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 AMANDA NAADHIRAH DIVA S 3671115311060005 PEREMPUAN TANGERANG 13-11-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 MOHAMMAD DIMAS AL GHAZALI 3671112102110004 LAKI-LAKI TANGERANG 21-02-2011 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 ALESHA ADREENA ALFATHUNISSA 2171094302180002 PEREMPUAN KOTA BATAM 03-02-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-07-2010 KEPALA KELUARGA WNI - - SUWARDI BASIMATUN
2 KAWIN TERCATAT 09-07-2010 ISTRI WNI - - ISMED HELEN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOCH. AGUS WAHYU BINTORO ELLYA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOCH. AGUS WAHYU BINTORO ELLYA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOCH. AGUS WAHYU BINTORO ELLYA
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOCH. AGUS WAHYU BINTORO ELLYA
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 25-01-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

MOCH. AGUS WAHYU BINTORO Drs. H. HERDI, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196210041986081001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN