KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3304102201100067
Nama Kepala Keluarga : SIGIT WIBOWO Desa/Kelurahan : LEMAHJAYA
Alamat : LEMAHJAYA Kecamatan : WANADADI
RT/RW : 007/002 Kabupaten/Kota : BANJARNEGARA
Kode Pos : 53461 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SIGIT WIBOWO 3304101401820002 LAKI-LAKI BOGOR 14-01-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 SRI WAHYUNI 3304106508800002 PEREMPUAN BANJARNEGARA 25-08-1980 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 MUHAMMAD ZIDAN AL FARIS 3304100607070002 LAKI-LAKI BANJARNEGARA 06-07-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 AISYAH AYUDYA INARA 3304105904160002 PEREMPUAN BANJARNEGARA 19-04-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUGENGNO NY SUGENGNO
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - HADI WAHYONO SULASTRI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SIGIT WIBOWO SRI WAHYUNI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SIGIT WIBOWO SRI WAHYUNI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 28-04-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BANJARNEGARA

SIGIT WIBOWO TIEN SUMARWATI, S.Sos, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196803221988032002