KARTU KELUARGA

No.3578151902200002
Nama Kepala Keluarga : MUNAWAROH/SARMUNAH Desa/Kelurahan : MOROKREMBANGAN
Alamat : GADUKAN UTARA 9B/6 Kecamatan : KREMBANGAN
RT/RW : 011/005 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60178 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUNAWAROH/SARMUNAH 3578157006540063 PEREMPUAN JOMBANG 30-06-1954 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA O

2 DIDIK SUSILO PURNOMO 3578151805750001 LAKI-LAKI SURABAYA 18-05-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O

3 JOHAN SUPRAYOGO 3578151701790001 LAKI-LAKI SURABAYA 17-01-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O

4 CATUR SISWO UTOMO 3578151604850002 LAKI-LAKI SURABAYA 16-04-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O

5 JONANDHA FERNANDO SISWO PRAYOGO 3578152312030002 LAKI-LAKI SURABAYA 23-12-2003 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 SITI MARNI 3578157006300024 PEREMPUAN BOJONEGORO 30-06-1930 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - NAIBAN NY. NAIBAN
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - EKO SISWOYO MUNAWAROH/SARMONAH
3 KAWIN TERCATAT 16-03-2003 ANAK WNI - - EKO SISWOYO MUNAWAROH/SARMUNAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - EKO SISWOYO MUNAWAROH/SARMUNAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHAN SUPRAYOGO ENAWATI
6 CERAI HIDUP - MERTUA WNI - - SINGO MARGONO SUMINAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 21-02-2020

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

MUNAWAROH/SARMUNAH AGUS IMAM SONHAJI, ST., M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN