KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3303161811120164
: SIRIS PURWOKO Desa/Kelurahan : PANUNGGALAN
Alamat : DESA PANUNGGALAN Kecamatan : PENGADEGAN
RT/RW : 011/004 Kabupaten/Kota : PURBALINGGA
Kode Pos : 53393 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SIRIS PURWOKO 3303162101950001 LAKI-LAKI PURBALINGGA 21-01-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 ANI TARWIANINGSIH 3324146604960001 PEREMPUAN KENDAL 26-04-1996 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 QUEENSHA NUR AIDA 3303165207170002 PEREMPUAN PURBALINGGA 12-07-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 QALESYA NUR AIDA 3303166103230001 PEREMPUAN PURBALINGGA 21-03-2023 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 13-09-2016 KEPALA KELUARGA WNI - ARJO SUWITO SUTARNI
2 KAWIN TERCATAT 13-09-2016 ISTERI WNI - KASTARI NGATIYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SIRIS PURWOKO ANI TARWIANINGSIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SIRIS PURWOKO ANI TARWIANINGSIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 03-04-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

SIRIS PURWOKO Drs. MUHAMMAD FATHURROHMAN, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196710071993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN