KARTU KELUARGA

No.3309150912069705
Nama Kepala Keluarga : SURAJI Desa/Kelurahan : BANYUURIP
Alamat : BANYU URIP Kecamatan : KLEGO
RT/RW : 016/005 Kabupaten/Kota : BOYOLALI
Kode Pos : 57385 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 SURAJI 3309151703540001 LAKI-LAKI SUKOHARJO ) 17-03-1964 ISLAM TAMAT SD/ SEDERAJAT WIRASWASTA -

2 SUMIATUN 3309156308720001 PEREMPUAN BOYOLALI 23-08-1972 ISLAM TAMAT SD/ SEDERAJAT WIRASWASTA -

3 TULUS SULISTIA 3309150806890001 LAKI-LAKI KAB. BOYOLALI 08-06-1989 ISLAM SLTP/ SEDERAJAT WIRASWASTA -
4 NANANG SULISTIAWAN 3309152604940002 LAKI-LAKI BOYOLALI 26-04-1999 ISLAM SLTP/ SEDERAJAT PELAJAR/ MAHASISWA -
5 NOVIA SULISTIA WATI 3309156511019001 PEREMPUAN BOYOLALI 25-11-2001 ISLAM BELUM TAMAT SD/ SEDERAJAT PELAJAR/ MAHASISWA -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - TIYONO SUTINAH
2 KAWIN - ISTERI WNI - - PAIMAN SUGIYEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SURAJI SUMIATUN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SURAJI SUMIATUN
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SURAJI SUMIATUN
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-11-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SURAJI TRI HARSO WIDIRAHWANTO, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197209241997031003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN