KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3305131710220003
: HENDRI SUSANTO Desa/Kelurahan : PEJAGOAN
Alamat : GUNUNG DUSUN. GUNUNG Kecamatan : PEJAGOAN
RT/RW : 001/002 Kabupaten/Kota : KEBUMEN
Kode Pos : 54361 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HENDRI SUSANTO 3305131105920004 LAKI-LAKI KEBUMEN 11-05-1992 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 ROHANAH 3203156404850005 PEREMPUAN CIANJUR 24-04-1985 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA A

3 ANGGINA PUTRI KURNIA 3203154205050005 PEREMPUAN CIANJUR 10-09-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - TURYANTO TUKINAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI
- WNI - SYAHRONI YOYOH
3 BELUM KAWIN - ANAK - - - AGUS KURNIA ROHANAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 17-10-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEBUMEN

HENDRI SUSATO ANNA RATNAWATI, S.K.M.,M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196406291988032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN