KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3603331809230002
: KHULAEPI Desa/Kelurahan : JENGGOT
Alamat : DS JENGGOT Kecamatan : MEKAR BARU
RT/RW : 016/006 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos :0 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHULAEPI 3603330904900001 LAKI-LAKI TANGERANG 09-04-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 VETY HARYANI 1671154708960001 PEREMPUAN PALEMBANG 07-08-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 ADAM FAIZ AL ARKAN 1671060212170003 LAKI-LAKI PALEMBANG 02-12-2017 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 NADZIRATUS SHOFA 3603334212210003 PEREMPUAN TANGERANG 02-12-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-03-2021 KEPALA KELUARGA WNI - M. ROMLI SARIAH
2 KAWIN TERCATAT 28-03-2021 ISTRI WNI - - HERIYANTO NURLAILA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - FRANEDI VETY HARYANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KHULAEPI VETY HARYANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-09-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANGERANG

KHULAEPI H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505141993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN