No. 5203022312100006 : ZULQURNAIN Desa/Kelurahan : SAKRA Alamat : BAT PEKEN Kecamatan : SAKRA RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR Kode Pos : 83671 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 ZULQURNAIN 5203022403740001 LAKI-LAKI SAKRA 24-03-1974 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU 2 MASNIWATI 5203026501750002 PEREMPUAN SAKRA 25-01-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU 3 ATEJA YUDHI SEPTIAN 5203020609960005 LAKI-LAKI SAKRA 06-09-1996 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O 4 YUZELMI CHAYANI AGUSTIN 5203025908990014 PEREMPUAN SAKRA 19-08-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU 5 ARJUNA AYASA PUTRA 5203021606050010 LAKI-LAKI SELONG 16-06-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU 6 ZEEM MUSYAR JAZA KHOMSAN 5203020308120002 LAKI-LAKI SAKRA 03-08-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - H. SYARIF HUSAIN HJ. JAMILAH 2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - MUSTAMIN ZAENAP 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ZULQURNAIN MASNIWATI 4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ZULQURNAIN MASNIWATI 5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ZULQURNAIN MASNIWATI 6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ZULQURNAIN MASNIWATI 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KABUPATEN LOMBOK TIMUR Dikeluarkan Tanggal: 23-08-2022 KEPALA UPT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KECAMATAN SAKRA
ZULQURNAIN CIPTO TRI UTOMO, S.IP
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 198906172010101001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN