KARTU KELUARGA

No.3578080101088081
Nama Kepala Keluarga : MOH. BAKIR Desa/Kelurahan : PUCANG SEWU
Alamat : KALIBOKOR 6/14-A Kecamatan : GUBENG
RT/RW : 008/008 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60283 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOH. BAKIR 3578081508620001 LAKI-LAKI SAMPANG 15-08-1962 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O

2 NURUL LAILATUL JAMIYAH 3527055303720002 PEREMPUAN BANGKALAN 13-03-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 BURHANUDDIN 3527052311930005 LAKI-LAKI SAMPANG 23-11-1993 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ABDULLOH KHAN 3527052506020002 LAKI-LAKI SAMPANG 25-06-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 07-10-2013 KEPALA KELUARGA WNI - - SAID SALIA
2 KAWIN TERCATAT 07-10-2013 ISTRI WNI - - BDR. MUKSANUL ANWAR MUSLIHAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - M. JASULI ( ALM ) NURUL LAILATUL JAMIYAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - M. JASULI ( ALM ) NURUL LAILATUL JAMIYAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 27-07-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

MOH. BAKIR AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN