KARTU KELUARGA

No.3578030701150002
Nama Kepala Keluarga : RENDY RIZKI APRIYADI Desa/Kelurahan : WONOREJO
Alamat : WONOREJO TIMUR C/29 Kecamatan : RUNGKUT
RT/RW : 001/007 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60296 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RENDY RIZKI APRIYADI 3578060704930003 LAKI-LAKI SURABAYA 07-04-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 ANDITA TRIANA RIZKY 3578035012920001 PEREMPUAN SURABAYA 10-12-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA A

3 MUHAMMAD GAVIN RIZKI AMORFATI 3578030305150001 LAKI-LAKI SURABAYA 03-05-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 JENAR HAYA RIZKI MUMPUNI 3578034108210001 PEREMPUAN SURABAYA 01-08-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 20-10-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - SUPARIYADI NURHAYATI
2 KAWIN TERCATAT 20-10-2014 ISTRI WNI - - SUPARNO,SH SITI AISYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RENDY RIZKI APRIYADI ANDITA TRIANA RIZKY
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RENDY RIZKI APRIYADI ANDITA TRIANA RIZKY
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 19-08-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

RENDY RIZKI APRIYADI AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN