FORM PENDAFTARAN UKM BARU BMC

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Bapak Ibu
(Sesuai KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nomor KTP :
Alamat Tempat Tinggal :

RT/RW /

Kel. Kec.
Kota/Kab. Kode Pos

Telp. HP
Agama :

E Mail :

DATA USAHA
Nama Usaha : Berdiri sejak

Jenis Usaha : Biscuit Cake Jajan Pasar Mie Pancake Pastry

Roti Retailer Lainnya

Jenis Produk :

Penanggung Jawab Usaha :

Alamat Tempat Usaha :

RT/RW /

Kel. Kec.

Kota/Kab. Kode Pos

Konsumsi Terigu / Bulan : Sak Jumlah Karyawan Orang

INFORMASI TEMPAT MEMBELI & JENIS TERIGU
Toko Tempat Membeli :

Alamat :

RT/RW /

Kel. Kec.

Kota/Kab. Kode Pos

Telp. HP

Merk Terigu Yang Dipakai :

Membeli Terigu Melalui : Toko Langsung Sales Telepon

Cara Pembayaran : Tunai Kredit

WAJIB :
- Melampirkan Foto Copy KTP
- Melampirkan E Kupon BMC (Min. 1 lembar)

Diajukan oleh, Mengetahui, Disetujui oleh,

UKM ASPR ASPS

Telah diverifikasi oleh Pusat Layanan BMC, Approved by,

Nama Petugas BMC :
Tanggal :
ID BMC :
 FORM PENDAFTARAN UKM BARU BMC

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Bapak Ibu
(Sesuai KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nomor KTP :
Alamat Tempat Tinggal :

RT/RW /

Kel. Kec.
Kota/Kab. Kode Pos

Telp. HP
Agama :

E Mail :

DATA USAHA
Nama Usaha : Berdiri sejak

Jenis Usaha : Biscuit Cake Jajan Pasar Mie Pancake Pastry

Roti Retailer Lainnya

Jenis Produk :

Penanggung Jawab Usaha :

Alamat Tempat Usaha :

RT/RW /

Kel. Kec.

Kota/Kab. Kode Pos

Konsumsi Terigu / Bulan : Sak Jumlah Karyawan Orang

INFORMASI TEMPAT MEMBELI & JENIS TERIGU
Toko Tempat Membeli :

Alamat :

RT/RW /

Kel. Kec.

Kota/Kab. Kode Pos

Telp. HP

Merk Terigu Yang Dipakai :

Membeli Terigu Melalui : Toko Langsung Sales Telepon

Cara Pembayaran : Tunai Kredit

WAJIB :
- Melampirkan Foto Copy KTP
- Melampirkan E Kupon BMC (Min. 1 lembar)

Diajukan oleh, Mengetahui, Disetujui oleh,

UKM ASPR ASPS

Telah diverifikasi oleh Pusat Layanan BMC, Approved by,

Nama Petugas BMC :
Tanggal :
ID BMC :