FORM PENDAFATARAN OUTLET BARU

FORM PENGAKTIFAN OUTLET LAMA

PT BINA SAN PRIMA CABANG BANJARMASIN

NATIONAL HEALTH CARE CONSUMER PRODUCT AND RAW MATERIAL
DISTRIBUTOR
Jln. Ahmad Yani KM 19,3 RT 11 RW 03 Desa Landasan
Ulin Barat, Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru
No Telp : (0511) 6747667, 0811 5122456 EMAIL bspbjm@binasanprima.com
No Fax : (0511) 6747697

www.binasanprima.com

SYARAT KELENGKAPAN OUTLET BARU FARMASI

1. CRF (Customer Register Form) *

2. Foto Copy KTP Pemilik Sarana Apotek ( PSA) atau pemilik outlet *
3. Foto Copy KTP Apoteker Penanggung Jawab
4. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) penanggung jawab sarana
5. Surat Izin Apotek (SIA) untuk APOTEK/ Surat Izin Operasional Rumah Sakit
untuk RUMAH SAKIT
6. SPESIMEN Lengkap Tanda tangan Apoteker Penanggung Jawab Sarana
dan Tanda Tangan Apoteker pendamping atau Asisten Apoteker yang
memiliki izin praktek dengan melampirkan fotocopi SIPA/SIKTTK
7. NPWP AKTIF Pemilik Sarana Apotek ( PSA) *
8. Surat Pernyataan NPWP/Non NPWP *
9. Bukti Upload Pajak terakhir *
10. Alamat EMAIL Sarana/Outlet untuk keperluan e-faktur *
11. Form Delegasi Penerimaan Psikotropik
12. Form Kualifikasi Pelanggan untuk syarat CDOB

(*) SYARAT PENDAFTARAN UNTUK OUTLET NON FARMASI ATAU

CONSUMER PRODUCT
 Lampiran 2 - Form CRF Versi : Juni 2016
PT. BINA SAN PRIMA
Cabang : BANJARMASIN Status Register : Baru / Review *)

CUSTOMER REGISTER FORM (CRF)

NOO NRO NTO
Kode Customer
Kode Standard 20 Diinput oleh,

A. TEMPAT USAHA Pelanggan

1 Nama Toko
Nama (Faktur)
Nama (F.Pajak)
2 Bentuk Usaha Badan Hukum Perorangan Lainnya Nama Lengkap & Cap BCA
3 Alamat Faktur

Blok / Kav / No RT RW
Kelurahan / Desa
Kode Kelurahan 1 Register di BSP Tgl Bln Tahun
Kabupaten / Kotamadya Distribution Channel Division
Kode Kab/Kotamadya
Nama Kecamatan Customer Class
Kode Kecamatan
Kode Pos No. Telepon Kode Segment
No. Fax. Kode Rayon
4 Alamat Surat Jalan Kode Pasar
Nama Pasar
Blok / Kav / No RT RW Group Outlet* *khusus Outlet BDF
Kelurahan / Desa Status Pajak PKP Non PKP
Kode Kelurahan Pemungut Pajak : YA TIDAK
Kabupaten / Kotamadya Kode Depo
Kode Kab/Kotamadya Kode Provinsi
Nama Kecamatan Zona Ekspedisi
Kode Kecamatan Rute Ekspedisi
Kode Pos No. Telepon Jenis Data Pajak Outlet
No. Fax. Berikat Pemungut Export
5 No. NPWP BUMN Non Pemungut
Tanggal Tax Classification for Customer
Mulai Berlaku PPN Bebas PPN
6 Alamat Pajak Kelengkapan Perijinan Tempat Usaha**
SIKA Masa Berlaku
Blok / Kav / No RT RW SIPA Masa Berlaku
Kelurahan / Desa SIA Masa Berlaku
Kode Kelurahan APA
Kabupaten / Kotamadya Spesimen & Cap serta tanda tangan Outlet
Kode Kab/Kotamadya ** Apabila diceklist maka kelengkapan wajib dilampirkan
Nama Kecamatan Outlet OTC YA TIDAK
Kode Kecamatan Non Nota Retur YA TIDAK
Kode Pos No. Telepon MTC A YA TIDAK
No. Fax. Kontrak(Veterinary) YA TIDAK
7 No. SIUPP Cetak SSP YA TIDAK
Masa Berlaku Bebas PPN Retur YA TIDAK
8 No. SPPKP Print Faktur Alias YA TIDAK
Tanggal
9 Lama Usaha Sejak Tahun Bulan 2 PENJUALAN
10 Email Penjualan Tertinggi Rata-rata per bulan Penjualan Terendah
Rp Rp Rp
B. PENANGGUNG JAWAB 3 RATA-RATA PEMBAYARAN hr
1 Nama Penanggung Jawab 4 PENGAJUAN TRANSAKSI
a. COD Tunai b. COD Giro
2 Alamat Rumah ( Nama Jalan ) c. Cash Lunak d. Kredit
5 USULAN KREDIT OUTLET
Pengajuan Disetujui
Principal
Blok / Kav / No RW RT Plafon Kredit TOP Plafon Kredit TOP
Kelurahan / Desa a. Rp hr Rp hr
Kabupaten / Kotamadya b. Rp hr Rp hr
c. Rp hr Rp hr
Kode Pos No. Telepon d. Rp hr Rp hr
Ext Total Plafon Kredit Rp Rp
Mobile Phone Berlaku : s/d s/d
No. Fax Alasan Pengajuan
Berdomisili sejak Bulan Tahun
3 No. KTP
Masa Berlaku
C. STATUS KEPEMILIKAN & ASSETT
1 Rumah Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya
Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya
2 Toko/Tmp Usaha Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya Diajukan Oleh Disurvey Oleh
Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya
3 Kode Kepemilikan Outlet
Data Kepemilikan Outlet
D. DATA PENAGIHAN
Hari Kontra Bon : 1 2 3 4 5 6 Salesman SS
Hari Pembayaran : 1 2 3 4 5 6 Menyetujui
Tanggal Pembayaran : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Wewenang
Wewenang Tkt Pusat
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Tk. Cabang
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berikan tanda X untuk hari/ tanggal Kontra Bon/ tanggal pembayaran Outlet.
E. BIDANG USAHA YANG DIKELOLA :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pelanggan menyatakan COB AR Mgr. FAD OBD PresKom
bahwa Data tersebut adalah benar dan dibuat tanpa paksaan.
 JL. A. Yani KM. 19 RT.11 RW.03
Banjarbaru
No Telp : (0511) 3274205
No Fax : (0511) 3274207
www.binasanprima.com
====================================================================
SPESIMEN
STEMPEL DAN TANDA TANGAN
Nama Pelanggan
Kode Pelanggan
Tanda Tangan
STAMPEL
Apoteker Penanggungjawab

Nama :
No. SIPA :
No HP :
Tanda Tangan
Asisten Apoteker / APING

Nama:
No. SIKTTK :
No HP :

Nama :
No. SIKTTK :
No HP :

Nama :
No. SIKTTK :
No HP :

Nama :
No. SIKTTK :
No HP :
 SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker :
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
No. SIPA/SIKA :
Berlaku s/d :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker
Penanggung Jawab dalam menerima PSIKOTROPIKA, OMPF & OOT, maka demi
kelancaran penerimaan PSIKOTROPIKA, OMPF & OOT

di ……………………………………………………… saya mendelegasikan

pelaksanaan tugas penerimaan tersebut kepada :
Nama : ………………….
Jabatan : Asisten Apoteker /Aping
No. SIPA/ SIKTTK : ………………….
Berlaku s/d : ………………….

Nama : ………………….
Jabatan : Asisten Apoteker / Aping
No. SIPA/ SIKTTK : ………………….
Berlaku s/d : ………………….

Nama : ………………….
Jabatan : Asisten Apoteker / Aping
No. SIPA/ SIKTTK : ………………….
Berlaku s/d : ………………….

Nama : ………………….
Jabatan : Asisten Apoteker / Aping
No. SIPA/ SIKTTK : ………………….
Berlaku s/d : ………………….

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

, 20

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

(……………..…) (…………..……) …………………….

Materai Rp. 6000

(.……..………...) (……..……..…...)
 FORMULIR KUALIFIKASI PELANGGAN PT. BINA SAN PRIMA
Nama Sarana :
Alamat :

Nama PSA :
Nama APA :
NO SIA :
Masa Berlaku SIA :
NO SIPA :
Masa Berlaku SIPA :
Jam praktek APA :
Waktu buka apotek (hari dan :
jam)

A. Lokasi dan lingkungan outlet?

□ Pemukiman/perumahan □ Sekolah □ Tengah kota
□ Pasar □ Pertokoan □ Sarana publik lainnya, sebutkan………………

B. Sarana Kesehatan di sekitar apotek?

□ Apotek □ Rumah sakit
□ Puskesmas □ Klinik

C. Dokter yang praktek/ kerjasama dengan outlet?

NO Nama Dokter Umum/ spesialis Jam praktek (+/-) jumlah resep (+/-) harga per
(hari dan jam) yang masuk/ hari resep

*) bila tdk ada kosongkan

D. Dokter lain yang praktek di sekitar apotek

NO Nama Dokter Umum/ spesialis Jam praktek (+/-) jumlah resep (+/-) harga per
(hari dan jam) yang masuk/ hari resep

*) bila tdk ada kosongkan

E. Rata-rata Jumlah resep yang diterima apotek per hari (di luar dokter yang sudah disebutkan di atas) ?

F. Rata rata jumlah kunjungan pasien yang membeli dan menebus resep di apotek/hari?
F. Keterangan tambahan

….………………………………………………, ………………………………….

Pemilik sarana apotek Apoteker Penanggungjawab

(.………………………………………….) (.………………………………………….)
 SURAT PERNIYATAAN I

Untuk tncngtrlrtttltri l<csallhnn dahm pcnrbuutrn

Irlktur
diterbitknn olch Pl' Ilin' snn Primn Lgilqi.i;il.;;y*ng lr*jak standar yang
kcrugian bngi pcr:rnggan maupun irr Binn srlr d*pnt mcngnkibntkrn
Pelanggan PT llina san Frima menyatakan rlri,,o, maka kafri scragai
i<Ientitas kami sebagi bcrikut:

NPWP :
Alamat :
Cap & Tanda Tangan
Dif'kt Pjlq NppKp-nya
Diisi nomor I\PWp

Il

NPWP :
Alamat :
Cap & Tanda Tangan
Di trkt l,jk, NppKp-nyn
Dibcri tnnda strip (-) :.

,,t,l
l

NPWP :
Alamat :
Cap & Tanda Tangan
Di Fkt Pjk, diberi kode 02

TID PW kai Faktur

Nama perusahaan
NPWP :
xx.xxx.xxx.x,xxx.xxx
AIamat
Cap & Tanda Tangan
Pakai Fkt Pjk Sederhana
Tidnk bolch Retur

Demikian data yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Horr4at K4mi,