FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN LPDB-KUMKM

KOPERASI SEKTOR RIIL (PRIMER/SEKUNDER)

Nomor : …… *) diisi nomor surat dari Koperasi

Hal : Permohonan Pinjaman/Pembiayaan

Kepada Yth.
Direktur Utama LPDB-KUMKM
Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 52-53 Jakarta 12770
Telp. 021-7990756

UNTUK KEPERLUAN LPDB-KUMKM (diisi oleh petugas LPDB-KUMKM)

ID Proposal Tgl Penerimaan / / Tgl / Bln / Thn

ID Mitra . Nama PIC

Nama Koperasi Kontak HP PIC

Plafon Pengajuan Rp. . . . ,-

Provinsi

Mengetahui pinjaman/pembiayaan dana bergulir LPDB-KUMKM dari mana? Pilih dengan memberikan tanda √
Sosialisasi dan Bimbingan Teknis LPDB-KUMKM Media sosial Koperasi lain
Sosialisasi Kementerian Koperasi dan UKM PLUT
Dinas Koperasi Online/website LPDB-KUMKM

PROFIL KOPERASI SEKTOR RIIL (wajib diisi)

1. Nama lengkap Koperasi sesuai Akta Pendirian/Perubahan. 10. Grade Koperasi (lihat di nik.depkop.go.id)

11. Wilayah Penerbit Badan Hukum Koperasi. (Pilih Salah Satu)

2. Nomor Induk Koperasi (NIK). Primer Kab/Kota Primer Provinsi Primer Nasional

3. Alamat Koperasi. Sekunder Kab/Kota Sekunder Provinsi Sekunder Nasional

12. Tanggal Pendirian (Tgl/Bln/Thn). Tgl Pengesahan (Tgl/Bln/Thn).
/ / / /
13. Nomor Badan Hukum
RT RW Kode Pos
14. NPWP
Kelurahan/Desa . . . - .
15. Ijin Usaha
Kecamatan Nomor : Tanggal :
16. Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Kota/Kabupaten Nomor : Tanggal :
17. SK. Domisili/Sejenisnya
Provinsi Nomor : Tanggal :

4. Telepon Kantor (kode wilayah / nomor) / Nomer HP Jika tidak ada no kantor. 18. Email korespondensi
/
5. Fax Kantor (kode wilayah / nomor). Jika tidak ada dikosongkan
/ 19. Website Koperasi (jika ada)
6. Status Kantor. (Pilih salah satu dengan X) 7. Laporan RAT tahun terakhir (X)
Milik Koperasi Pinjam Pakai Ada 20. Sektor Usaha Koperasi yang dimiliki Koperasi saat ini. (Bisa dipilih lebih dari satu)
Pertanian Perikanan Peternakan Perdagangan Industri
Sewa Lainnya, …………….. Tidak ada
Jasa-jasa Lainnya,…............

7. Jumlah anggota dan karyawan (2 tahun terakhir) 21. Segmen pasar/sasaran yg dituju dari produk yg dijual. (Bisa dipilih lebih dari satu)

Tahun Anggota Calon Anggota Karyawan Manajer Ritel/Ecer Agen Kecil Agen Besar Industri Lainnya

22. Total Omzet Usaha dalam satu tahun terakhir. Pilih salah satu
≤ Rp.300 jt > Rp.300 jt ≤ Rp.2,5 Milyar > Rp.2,5 Milyar ≤ Rp.50 Milyar/lebih

8. Penjualan 6 (enam) bulan terakhir 23. Pesaing utama Produk/Jasa yang dijual saat ini. (Bisa dipilih lebih dari satu)
No. Bulan Volume Nominal (Rp.) Produk Pabrik Produk Impor Usaha Besar Lainnya
1 …. Ton/Kg/ dll 24. Riwayat Pinjaman Tahun terakhir (Rp.Juta)
Tenor Bunga
2 No. Kreditur Th. Cair
(Th)
Plafon (Rp.Juta)
(%)/Tahun
Sisa pokok (Rp.)

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 1 of 9 Paraf pengurus

 3 1
4 2
5 3
6 4

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 2 of 9 Paraf pengurus

9. Kondisi keuangan 25. Kantor Cabang
No Pos Keuangan Tahun …. Tahun … sd. bulan …. 1 Jumlah *) jika tidak memiliki kantor cabang isi angka 0

1 Total aset 2 Yang sudah berijin

2 Piutang Usaha 3 yang belum berijin
3 Persediaan
4 Modal
5 Hutang
6 SHU
7 Omset
26. PIC yang ditunjuk oleh Koperasi selama proses pengajuan dana bergulir LPDB-KUMKM
Nama Person in charge (PIC) Jabatan PIC dalam Koperasi

Nomor Handphone Aktif Nomor Handphone/Kantor Alternatif Status PIC di Koperasi. Pilih salah satu (X)
- - Pegawai Tetap Pegawai Kontrak Pihak Eksternal Pengurus

DATA PENGURUS/PENGAWAS/PENGELOLA (wajib diisi)

I. DATA PENGURUS
Jumlah Pengurus : Orang

No. Nama Jabatan Periode Kepengurusan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

6
7
8
9

II. DATA PENGAWAS

Jumlah Pengawas : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

III. DATA DEWAN PENGAWAS SYARIAH (jika Koperasi Syariah)

Jumlah DPS : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

III. DATA PENGELOLA

Jumlah Pengelola (Direktur/Manajer) : Orang

No. Nama Jabatan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone Sertifikasi (Y/N)
1 ……….., dd mm yyyy

2
3
dst

DATA RINCIAN PERMOHONAN PINJAMAN (wajib diisi)

1. Jenis Pinjaman, nominal, jangka waktu permohonan pinjaman.

Modal Kerja Rp. . . . ,- Tenor Tahun (Maksimal 5 tahun)

Investasi Rp. . . . ,- Tenor Tahun (Maksimal 10 tahun)

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 3 of 9 Paraf pengurus

 Total Nilai : Rp. . . . ,-

Terbilang :

NB: Daftar rincian modal kerja dan/atau investasi yang dimohonkan dilampirkan, format di sheet berikutnya

2. Alasan mengajukan pinjaman.

Aaaaa
Bbbbb
untuk buat alenia baru pencet Alt+Enter

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 4 of 9 Paraf pengurus

 3. Rencana jaminan:
No. Jenis Jaminan Perkiraan Nilai (Rp.)
1
2
dst

CEKLIST PERSYARATAN
Harap di pilih/klik (√) kelengkapan dokumen persyaratan:
Ceklist √
No. Dokumen
Ada Tidak
1 Formulir aplikasi ini telah diisi
2 Fotocopy akta pendirian/anggaran dasar, seluruh perubahan dan pengesahannya *) jika hilang, copy salinan atau surat kehilangan dari kepolisian dan keterangan dari Dinas/Kementerian

3 Fotocopy laporan RAT tahun terakhir

4 Asli rekening koran bank operasional 6 (enam) bulan terakhir
5 Fotocopy Laporan keuangan Koperasi tahun terakhir (permohonan >Rp.5 Miliar audited KAP)
6 Fotocopy KTP pengurus dan pengawas
7 Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8 Fotocopy Ijin Usaha yang masih berlaku
9 Fotocopy SK Domisili/Sejenisnya
10 Fotocopy NPWP
11 Fotocopy bukti status kantor (sertifikat kantor, perjanjian sewa/bukti sewa, dan lainnya)
12 Fotocopy dokumen rencana jaminan (sertifikat & bukti setor PBB, BPKP, bilyet deposito, atau lainnya)
13 Fotocopy sertifikat Nomor Induk Koperasi (NIK)

PERNYATAAN PENGURUS
1 Bahwa seluruh data dan/atau informasi yang diberikan adalah benar dan telah sesuai dengan fakta. 9 Pemohon dilarang menjanjikan dan/atau memberi suatu apapun kepada pegawai LPDB-KUMKM.
Materai + ttd + stempel
2 Data/Informasi dan dokumen pengajuan yang dikirimkan menjadi hak dan milik LPDB-KUMKM. 10 Segala bentuk penyimpangan terhadap penggunaan dana, mutlak menjadi tanggung jawab pemohon.

3 LPDB-KUMKM berhak menolak pengajuan dengan/tanpa memberitahukan alasan. 11 Bahwa pengurus menjamin selama proses permohonan pinjaman/pembiayaan tidak terdapat praktik
korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
4 Mitra/Calon Mitra bertanggung jawab mutlak terhadap pemanfaatan dan pengembalian dana bergulir. 12 Penyelesaian sengketa antara LPDB-KUMKM dan Pemohon apabila ada ditemukan di kemudian hari
akan dilakukan musyawarah dan dilanjutkan melalui ketentuan perundangan yang berlaku.

5 Pemohon/Penandatangan formulir ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi sesuai kewenangan. 13 Penandatangan pernyataan ini menyatakan sehat dan tanpa adanya paksaan/tekanan dari manapun.

6 Pemohon akan menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan kepada LPDB-KUMKM. 14 Bahwa diantara pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kesatu/pertama dan
semenda.
7 Setiap data/informasi yang diberikan dapat digunakan oleh dan untuk kepentingan LPDB-KUMKM. 15 Bahwa pengurus mengerti dan memahami isi dari maksud dari permohonan dan formulir ini.

8 Pemohon bersedia memberikan data kepada LPDB-KUMKM untuk membuktikan validitas persyaratan. 16 Bersedia memberikan data/dokumen tambahan yang diperlukan sesuai dengan pola bisnis

Demikian permohonan, segala isi dan pernyataan yang terdapat pada formulir ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari suatu apapun.

dibuat di : …............
Hari/tanggal : …............

Atas nama Koperasi : ….........................................

Kota/Kabupaten : ….........................................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Tanda tangan Ketua Koperasi Tanda tangan Sekretaris Koperasi Tanda tangan Bendahara Koperasi
Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / /

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 5 of 9 Paraf pengurus

DAFTAR RENCANA MODAL KERJA

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAHHARGA SATUAN NILAI

(Rp) PEROLEHAN (Rp)
1 aaa pack 1000 500,000 500,000,000
2
dst

JUMLAH

……………….., dd mm yyyy
Pengurus,
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

…………… ……………… …………..

DAFTAR RENCANA INVESTASI

HARGA
NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SATUAN (Rp)NILAI PEROLEHAN
UMUR
(Rp)TEKNIS (THN)

1 aaa pack 1000 500,000 500,000,000 3

2
dst

JUMLAH

……………….., dd m
Pengurus,
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

…………… ……………… …………..

 PENYUSUTAN/THN (Rp)

166,666,667

……………….., dd mm yyyy

Bendahara,

…………..
DAFTAR RENCANA INVESTASI

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp)

1 aaa pack 1000 500,000
2
dst

JUMLAH

Pengurus,
Ketua, Sekretaris,

…………… ………………
 NILAI PEROLEHAN (Rp) UMUR TEKNIS (THN) PENYUSUTAN/THN (Rp)
500,000,000 3 166,666,667

……………….., dd mm yyyy
Pengurus,
Bendahara,

…………..