LOGBOOK VIRTUAL OUTREACH - LSL OR-02

Kab/Kota: Nama PL:

Nama Lembaga: Kode PL:

Sudah
Tgl. Kontak Nama Penerima Umur/ tgl. lahir ID Klien Lokasi dan atau No. HP/Nama di Jenis Medsos KIE Dirujuk VCT Mengakses
Manfaat/Klien Kota/Kab asal Akun Medsos Digital
VCT
Tanggal saat PL kontak Nama asli/ panggilan Umur/Tgl lahir menurut Diisi berdasarkan nama dan Nama lokasi dan atau Kab/Kota Sebagai alat verifikasi, diisi Optional: WA/ FB/ Dicentang Dicentang jika Dicentang jika
Virtual dengan Penerima Manfaat/klien pengakuan Penerima Umur/Tgl. Lahir asal dari Penerima Manfaat/klien salah satunya saja, nama No Line/ WeChat/ jika diinfokan dan klien sudah
Penerima Manfaat/ Klien berdasarkan pengakuannya HP atau Nama di Akun Grinder/ dll diberikan dirujuk VCT berhasil
Manfaat/Klien Medsos mengakses VCT

Mengetahui ……………………………, …… /…………………... /…...…

Koordinator Lapangan Petugas Lapangan

(……………...........…………) (……………...........…………)
 FORMULIR HARIAN KEGIATAN PETUGAS LAPANGAN
OR-01

Kab/Kota : ____________________________ Nama PL : ________________________ Kode PL: ___________

Nama Lembaga : ____________________________ Tanggal : ____________________________

JUMLAH BAHAN YANG DIBERIKAN

JUMLAH JARUM SUNTIK

NO. HP / NAMA AKUN

Virtual & Tatap Muka

Skrining Kekerasan j)
UMUR VERSI SIS **)

STATUS KONTAK d)

INFORMASI YANG
JENIS KEGIATAN e)
JENIS KELAMIN a)

TIPE SASARAN b)

JENIS KONTAK c)

DIBERIKAN f)

ALKOHOL SWAB
JARUM SUNTIK
IDENTITAS PENERIMA

RUJUKANg)

MEDSOS h)
KEMBALI
LOKASI OUTREACH /

(VC1) i)
UMUR
MANFAAT/KLIEN NIK PENERIMA

KONDOM

PELICIN
NO JENIS SOSMED
(NAMA - TH - BLN - TGL MANFAAT/KLIEN*

KIE
VIRTUAL OUTREACH
LAHIR)

1 2 3 4 4A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

Keterangan Kode:
*) No. KTP/SIM/Identitas resmi lainnya. Isi jika penerima manfaat memilikinya
**) Diisi oleh Staf ME SSR jika ada perbedaan usia antara catatan PL dan SIS
a) 1: Laki-laki 2: Perempuan ……………………………, …… /…………………... /…...…
b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404: Pengguna Napza Mengetahui
c) 1: Individual 2: Kelompok 3: Virtual Outreach Koordinator Lapangan Petugas Lapangan
d) 1: Lama (Pernah dijangkau semester sebelumnya) 2: Baru (Baru dijangkau semester ini)
e) 1: Penjangkauan 2: Penyuluhan 3: Pelatihan PE 4: Pertemuan PE
5: Konseling 6: Edutainment 7: Pertemuan dengan stakeholder 8: Cyber Campaign
f) 1: HIV 2: IMS 3: Kondom 4: Kespro 5: CST 6: PMTCT 7: KDS 8: LASS
9: PTRM 10: PABM/Rehab Sosial 11: TB 12: HEP-C 13: CBS 14: ARV
g) 1: IMS 2: VCT 3: LASS 4: PTRM 5: PABM/Rehab Sosial 6: Kekerasan 7: TES TB 8: Pendukung Sebaya 9: HEP-C 10:ARV (……………...........…………) (……………...........…………)
h) Diisi ketika Jenis Kontak adalah 3: Virtual Outreach. Isikan nomor Handphone dan atau nama yang tertera pada akun media sosial si penerima manfaat
i) 1. Ya 2. Tidak
j) 1. Kekerasan Fisik 2. Kekerasan Psikis 3. Kekersan Seksual 4. Tidak ada Kekerasan

Indonesia HIV Response : Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 - Yayasan Spiritia
 FORMULIR TANDA BUKTI MERUJUK KLIEN (Ref. A01) OR-03
* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti telah merujuk klien

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV

Ttd klien Tanggal merujuk: Ttd PL/PE yang merujuk

( ___________________________) ( ____________________________)

FORMULIR RUJUKAN KLIEN (Ref. A02) OR-03

* form ini untuk disimpan oleh Layanan, sebagai alat verifikasi rujukan

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV

Tanggal merujuk: Ttd Petugas PL/PE yang merujuk

( ____________________________)

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN KLIEN (Ref. A03) OR-03

* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti bahwa klien sudah mengakses layanan

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka

Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C

2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV
* Bagian ini diisi oleh Petugas Layanan jika klien sudah dilayani
Hasil Tes IMS Menerima Pengobatan IMS
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Menerima Hasil VCT Hasil Tes HIV
Ya Tidak Reaktif Non Reaktif N/A
Hasil Tes TB Menerima Pengobatan TB/OAT
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Hasil Tes HEPC Menerima Pengobatan HEPC/DAA
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Nama & Paraf PL/PE Nama & Paraf PS Tanggal di layani: Ttd Petugas Layanan & Stempel

( ______________ ) ( ________________ ) ( ____________________________)