FORMULIR TANDA BUKTI MERUJUK KLIEN (Ref.

A01) OR-03
* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti telah merujuk klien

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV

Ttd klien Tanggal merujuk: Ttd PL/PE yang merujuk

( ___________________________) ( ____________________________)

FORMULIR RUJUKAN KLIEN (Ref. A02) OR-03

* form ini untuk disimpan oleh Layanan, sebagai alat verifikasi rujukan

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV

Tanggal merujuk: Ttd Petugas PL/PE yang merujuk

( ____________________________)

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN KLIEN (Ref. A03) OR-03

* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti bahwa klien sudah mengakses layanan

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka

Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C

2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV
* Bagian ini diisi oleh Petugas Layanan jika klien sudah dilayani
Hasil Tes IMS Menerima Pengobatan IMS
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Menerima Hasil VCT Hasil Tes HIV
Ya Tidak Reaktif Non Reaktif N/A
Hasil Tes TB Menerima Pengobatan TB/OAT
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Hasil Tes HEPC Menerima Pengobatan HEPC/DAA
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Nama & Paraf PL/PE Nama & Paraf PS Tanggal di layani: Ttd Petugas Layanan & Stempel

( __________________________)
) ( __________________________)
) ( ____________________________)