PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TIGA DOLOK
JL.SIANTAR –PARAPAT KM.20,5 KEC. DOLOK PANRIBUAN
Call Center : 0821 6333 7033
Email : puskesmastigadolok21173@gmail.com
Kode Pos:21173

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

No. Status Pasien :__________________ Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun
Poli Pengirim :__________________ Kepada :___________________________
Nama Pasien :____________________________
NIK Pasien :____________________________
Alamat Lengkap :_________________________________________________________________________
Jenis Permintaan :
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1 Haemoglobin (Hb)
2 Gula Darah
3 Cholesterol Total
4 Asam Urat
5 Golongan Darah
6 HIV
7 Sifilis
8 HBsAg
9 Sputum BTA
10 Anti Dengue IgG
11 Anti Dengue IgM
Ket: Lingkari No Jenis Pemeriksaan yang di perlukan

Tanggal : Tanggal :
Poli Pengirim Poli Penerima

___________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIGA DOLOK
JL.SIANTAR –PARAPAT KM.20,5 KEC. DOLOK PANRIBUAN
Call Center : 0821 6333 7033
Email : puskesmastigadolok21173@gmail.com
Kode Pos:21173

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

No. Status Pasien :__________________ Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun
Poli Pengirim :__________________ Kepada :___________________________
Nama Pasien :____________________________
NIK Pasien :____________________________
Alamat Lengkap :_________________________________________________________________________
Jenis Permintaan :
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1 Haemoglobin (Hb)
2 Gula Darah
3 Cholesterol Total
4 Asam Urat
5 Golongan Darah
6 HIV
7 Sifilis
8 HBsAg
9 Sputum BTA
10 Anti Dengue IgG
11 Anti Dengue IgM
Ket: Lingkari No Jenis Pemeriksaan yang di perlukan

Tanggal : Tanggal :
Poli Pengirim Poli Penerima

___________________ __________________