KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI PAYAKUMBUH

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
Jl. Raya Negara KM. 7. Tj. Pati Kec. Harau Kab. 50 Kota Sumatera Barat. Kode Pos 26271
E-mail : ksrpayakumbuh@gmai;.com Ig : ksr_pmi_politanipyk

FORMULIR BIODATA KESEHATAN MAHASISWA BARU PKKMB DAN DIKLAT

KEDISIPLINAN BELA NEGARA POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI
PAYAKUMBUH TAHUN 2022

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ____________________________________________
2. Nama Panggilan : ____________________________________________
3. NIM : ____________________________________________
4. Program Studi : ____________________________________________
5. Tempat/Tanggal lahir : ____________________________________________
6. Jenis Kelamin : ____________________________________________
7. Agama : ____________________________________________
8. Golongan Darah : ____________________________________________
9. Tinggi dan Berat Badan : ____________________________________________
10. Alamat Sekarang : ____________________________________________
11. No.Hp (WA) : ____________________________________________

B. Data orang tua

1. Nama orang tua : ____________________________________________
2. Alamat orang tua : ____________________________________________
3. Pekerjaan orang tua : ____________________________________________
4. No Hp orang tua/wali : ____________________________________________

C. Keterangan Kesehatan
1. Riwayat rawat di rumah sakit
No Penyakit/Diagnosa Rumah Sakit Bulan/Tahun
1.
2.
3.
*diisi apabila pernah dirawat di rumah sakit ataupun pernah operasi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI PAYAKUMBUH
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
Jl. Raya Negara KM. 7. Tj. Pati Kec. Harau Kab. 50 Kota Sumatera Barat. Kode Pos 26271
E-mail : ksrpayakumbuh@gmai;.com Ig : ksr_pmi_politanipyk

2. Riwayat penyakit medis

No Diagnosa Keterangan
1.
2.
3.
*contoh : Asma, Tumor, Kanker, Alergi, Patah tulang, Jantung, dll
D. Keterangan Darurat
1. Nama keluarga yang dihubungi :
2. Hubungan :
3. Alamat lengkap :
4. No Hp darurat :
E. Data asuransi Kesehatan
1. Jenis asuransi :
2. Nomor peserta asuransi :
*jika memiliki asuransi seperti BPJS kesehatan
Demikian data ini saya buat sesuai dengan sebenarnya.

Tanjung Pati, __, __/__

Foto Warna
3x4

____________________

Dilampirkan: 1. Surat keterangan dokter bagi yang memiliki riwayat penyakit.

2. Foto copy KTP 2 lembar.
3. Fotocopy BPJS Kesehatan /asuransi kesehatan 2 lembar.
Ket : 1. Tempel foto 3 x 4 warna.
2. Untuk fotocopy KTP, BPJS, dan surat keterangan dokter di satukan dengan formulir
kesehatan.