RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA

Jl. Soekarno Hatta, Kutoanyar, Tulungagung

Telp. (0355) 335982, 5238353
Email:primamedicalz@gmail.com
FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/ TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :
Formulir terdiri dari 3 lembar : Lembar 1(putih) ke poli pegawai/IGD Lembar3 (biru) ke K3RS
Lembar 2 (merah) ke PPIRS
Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung
*) coret yang salah
Tanggal Pajanan : Jam :
Tanggal Laporan : Jam :
Identitas Korban :
Nama : ___________________________ No Telp :
Pekerjaan : ___________________________ Tempat Kejadian :
Atasan Langsung : ___________________________ No Telp Atasan :
Route pajanan :
 tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut
 Luka pada kulit  Mata  Lain-Lain
Sumber Pajanan :
 Darah  Sputum  Air Liur  Feses  Lain-lain (sebutkan) : _________
Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :
__________________________________________________________________________________
Kronologis kejadian :
__________________________________________________________________________________
Imunisasi Hepatitis B  Sudah  Belum
Alat Pelindung  Dipakai  Tidak  Jenis _______________
Pertolongan Pertama  Ada  Tidak
Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)
Pemeriksaan Serologi
 Anti HIV (positif/negatif*)  HbSAg (positif/negatif*)  Anti HCV (positif/negatif*)
Tanggal : ____________________
Mengetahui,
Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( __________________________) ( __________________________)