FORMULIR HARIAN KEGIATAN PETUGAS LAPANGAN

OR-01

Kab/Kota : ____________________________ Nama PL : ________________________ Kode PL: ___________

Nama Lembaga : ____________________________ Tanggal : ____________________________

JUMLAH BAHAN YANG DIBERIKAN

NO. HP / NAMA AKUN

Virtual & Tatap Muka

Skrining Kekerasan j)
UMUR VERSI SIS **)

STATUS KONTAK d)

JENIS KEGIATAN e)

INFORMASI YANG
JENIS KELAMIN a)

SUNTIK KEMBALI
TIPE SASARAN b)

JUMLAH JARUM
JENIS KONTAK c)

DIBERIKAN f)

ALKOHOL SWAB
IDENTITAS PENERIMA

JARUM SUNTIK

RUJUKANg)

MEDSOS h)
LOKASI OUTREACH /

(VC1) i)
UMUR

KONDOM
MANFAAT/KLIEN NIK PENERIMA

PELICIN
NO JENIS SOSMED

KIE
(NAMA - TH - BLN - TGL MANFAAT/KLIEN*
VIRTUAL OUTREACH
LAHIR)

1 2 3 4 4A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

Keterangan Kode:
*) No. KTP/SIM/Identitas resmi lainnya. Isi jika penerima manfaat memilikinya
**) Diisi oleh Staf ME SSR jika ada perbedaan usia antara catatan PL dan SIS
a) 1: Laki-laki 2: Perempuan ……………………………, …… /…………………... /…...…
b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404: Pengguna Napza Mengetahui
c) 1: Individual 2: Kelompok 3: Virtual Outreach Koordinator Lapangan Petugas Lapangan
d) 1: Lama (Pernah dijangkau semester sebelumnya) 2: Baru (Baru dijangkau semester ini)
e) 1: Penjangkauan 2: Penyuluhan 3: Pelatihan PE 4: Pertemuan PE
5: Konseling 6: Edutainment 7: Pertemuan dengan stakeholder 8: Cyber Campaign
f) 1: HIV 2: IMS 3: Kondom 4: Kespro 5: CST 6: PMTCT 7: KDS 8: LASS
9: PTRM 10: PABM/Rehab Sosial 11: TB 12: HEP-C 13: CBS 14: ARV
g) 1: IMS 2: VCT 3: LASS 4: PTRM 5: PABM/Rehab Sosial 6: Kekerasan 7: TES TB 8: Pendukung Sebaya 9: HEP-C 10:ARV (……………...........…………) (……………...........…………)
h) Diisi ketika Jenis Kontak adalah 3: Virtual Outreach. Isikan nomor Handphone dan atau nama yang tertera pada akun media sosial si penerima manfaat
i) 1. Ya 2. Tidak
j) 1. Kekerasan Fisik 2. Kekerasan Psikis 3. Kekersan Seksual 4. Tidak ada Kekerasan
Indonesia HIV Response : Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 - Yayasan Spiritia