FORMULIR HARIAN DUKUNGAN ODHA

CST-01
NAMA IU : ____________________ PROVINSI : ____________________
NAMA PS : ____________________ KODE PS : ______________ KAB./KOTA : ____________________
PROFILE TETAP KELOMPOK DAMPINGAN STATUS TERKINI INFORMASI PENDAMPINGAN

STATUS JUMLAH
DUKUNGAN & INFO
BAHAN YANG RUJUKAN MASUK

TAHUN TAU STATUS HIV

PENGOBATAN d) YANG DIBERIKAN

STATUS DUKUNGAN f)

RUJUKAN KELUAR h)
DIBERIKAN

UMUR VERSI SIS **

STATUS LFU ARV e)

g)
JENIS KELAMIN a)

STATUS KLIEN c)

JENIS KEGIATAN
TIPE KLIEN b)
UMUR

PENCEGAHAN POSITIF
PENERIMAAN STATUS

AKSES LAYANAN CST

KEPATUHAN TERAPI

LAYANAN LAINNYA
TANGGAL ID KD (NAMA-TH-BL-TG lahir) NIK KD* LOKASI NAMA LAYANAN ON ART

PENJANGKAUAN
LAYANAN VCT
DAA - HEP C

PROGRAM
KONDOM
INFO TB
OAT
ART

KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Keterangan:
*) No. KTP diisi jika klien memilikinya
**) Diisi oleh Data Entry IU jika ada perbedaan usia antara catatan PS dan SIS
a) 1: Laki-laki 2: Perempuan
b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1101: WPSL 1102: WPSTL 1201: Pelanggan WPSL ……………………………, …… /…………………... /…...…
1202: Pelanggan WPSTL 1203: Pelanggan Waria 1302: PPS 1403: Pasangan Penasun 2100: Pasangan Risti 9000: Lainnya Mengetahui
c) 1: Odha yang baru mengetahui status HIV periode 1 tahun 2: Odha yang sudah lama mengetahui status HIV periode 1 tahun Koordinator PS / IU Pendukung Sebaya
d) 0: Belum Terapi 1: Mulai Terapi 2: Masih Terapi 3: Berhenti 4: Absent 5: Selesai
e) 0: Odha non LFU 1: Odha LFU belum dirujuk ART 2: Odha LFU sudah dirujuk ART
f) 1: Pernah didukung pada semester-semester sebelumnya 2: Belum pernah didukung semester-semester sebelumnya
g) 1: Kunjungan rumah 2: Kunjungan Fasyankes 3: FGD/Close Meeting/Study Club 4. Virtual Outrech
h) 1: Tes Lab 2: IMS 3: Test TB 4: IO Lainnya 5: ARV (CD4<350) 6: ARV (SUFA) 7: PMTCT/PPIA
8: IVA/Papsmear 9: Kekerasan 10: PABM/Rehab Sosial 11: KDS 12: HEP-C 13: Viral Load 14: INH (……………...........…………) (……...………………………….)

Indonesia HIV Response : Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 - Yayasan Spiritia