BASELINE DATA POSYANDU

PUSKESMAS : WINDUAJI

INDIKATOR PELAKSANAAN INDIKATOR PELAKSANAAN INDIKATOR PELAKSANAAN

INDIKATOR KEPENGURUSAN INDIKATOR KADER INDIKATOR SARANA INDIKATOR PRASARANA INDIKATOR DANA INDIKATOR KINERJA STRATA POSYANDU
PROGRAM POKOK PROGRAM PENGEMBANGAN ADMINISTRASI

TOTAL SKOR = JUMLAH SKOR / 35 X 100%

SKOR PELAPORAN
TUGAS PENGURUS
SKOR PEMBAGIAN

KESINAMBUNGAN

KESINAMBUNGAN

SKOR FREKUENSI
SKOR PENGURUS

PENGEMBANGAN

SKOR PENGISIAN

SKOR CAKUPAN
SKOR PROGRAM
SKOR PROGRAM

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN
SKOR SASARAN
KETERAMPILAN

KELENGKAPAN

BALITA, BUFAS

PENIMBANGAN
SKOR SUMBER
SKOR JUMLAH
SKOR JUMLAH

SKOR KONDISI

ADMINISTRASI
SKOR STATUS

SKOR LOKASI

KAPSUL VIT A
LINGKUNGAN
SKOR KADER

PENCAPAIAN

DANA SEHAT
PESERTA KB
BUKU WAJIB

SKOR SALIN
SKOR JENIS

SKOR JENIS

SKOR JENIS

PER TAHUN
POSYANDU
POSYANDU

POSYANDU

PROGRAM
KEGIATAN

KEGIATAN

IMUNISASI
SASARAN

SKOR N/D
SKOR D/S

SKOR K/S
SKOR SK

SARANA

SARANA
SARANA

TEMPAT

POKOK
KADER

KADER

NAKES
SKOR

SKOR
SKOR

DANA

DANA

SKOR

DANA

SKOR

SKOR

PURNAMA JIKA SKOR > 70 - 80 %

K4

FE

60%

MADYA JIKA SKOR > 60 - 70 %

MANDIRI JIKA SKOR > 80%

#
JUMLAH

STRATA
NAMA

PRATAMA JIKA SKOR

NO DESA
POSYANDU

BERKESINAMBUNGAN

BERKESINAMBUNGAN
TIDAK ADA SWADAYA
SESUAI KEBUTUHAN

KHUSUS POSYANDU

TIDAK RUTIN & TDK

KURANG LENGKAP
SEMUA PROGRAM
RUTIN & KONTINU
BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP
PENGEMBANGAN

TEPAT SASARAN
TIDAK MENETAP
TERLATIH > 50%

TERLATIH < 50%

RUTIN & TEPAT

TIDAK KHUSUS

ADA MINIMAL 1
BELUM SESUAI

BELUM SEMUA

BELUM TERTIB

TEPAT WAKTU
TIDAK BERSIH

TIDAK TEPAT
TIDAK RUTIN
KEBUTUHAN

POSYANDU
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
SWADAYA
BERAGAM

SASARAN
LENGKAP

MENETAP

LENGKAP

LENGKAP
< 5 MEJA
KURANG
BERSIH
1 JENIS

WAKTU
5 MEJA

TERTIB
RUSAK

CUKUP

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%
≥ 50%
TIDAK
BAIK
ADA

ADA

ADA

<5
≥5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Kedungoleng Flamboyan 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

2 Anggrek 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

3 Melati 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

4 Kenanga 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

5 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 18 51.4 1 0 0 0 PRATAMA

6 Cempaka 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 17 48.6 1 0 0 0 PRATAMA

7 Nusaindah 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

8 Seruni 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 18 51.4 1 0 0 0 PRATAMA

9 Winduaji Pelangi 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

10 Pelangi 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

11 Wungu indah 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 17 48.6 1 0 0 0 PRATAMA

12 Tawakal 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

13 Puspomawar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

14 Mekar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

15 Bina Warga 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

16 Al Barokah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

17 Dewi Asri 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 20 57.1 1 0 0 0 PRATAMA

18 Arumdalu 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 23 65.7 0 1 0 0 MADYA

19 Mekarsari 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

20 Gorong royong 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

21 Dahlia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

22 Anggrek 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

23 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

24 Agung Sejahtera 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

25 Agung Sejahtera 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

26 Wanatirta Bina Sejahtera 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 25 71.4 0 0 1 0 PURNAMA

27 Bina Sejahtera 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

28 Bina Sejahtera 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

29 Al Ikhlas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

30 Al Ikhlas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 21 60 1 0 0 0 PRATAMA

31 Al Ikhlas 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 21 60 1 0 0 0 PRATAMA

32 Al Ikhlas 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

33 Al Ikhlas 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

34 Al Amin 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

35 Al Amin 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

DOKUMEN/FORM/BASELINE DATA POSYANDU SE GUB

 INDIKATOR PELAKSANAAN INDIKATOR PELAKSANAAN INDIKATOR PELAKSANAAN
INDIKATOR KEPENGURUSAN INDIKATOR KADER INDIKATOR SARANA INDIKATOR PRASARANA INDIKATOR DANA INDIKATOR KINERJA STRATA POSYANDU
PROGRAM POKOK PROGRAM PENGEMBANGAN ADMINISTRASI

TOTAL SKOR = JUMLAH SKOR / 35 X 100%

SKOR PELAPORAN
TUGAS PENGURUS
SKOR PEMBAGIAN

KESINAMBUNGAN

KESINAMBUNGAN

SKOR FREKUENSI
SKOR PENGURUS

PENGEMBANGAN

SKOR PENGISIAN

SKOR CAKUPAN
SKOR PROGRAM
SKOR PROGRAM

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN
SKOR SASARAN

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN

SKOR CAKUPAN
KETERAMPILAN

KELENGKAPAN

BALITA, BUFAS

PENIMBANGAN
SKOR SUMBER
SKOR JUMLAH
SKOR KONDISI
SKOR JUMLAH

ADMINISTRASI
SKOR STATUS

SKOR LOKASI

KAPSUL VIT A
LINGKUNGAN
SKOR KADER

PENCAPAIAN

DANA SEHAT
PESERTA KB
BUKU WAJIB

SKOR SALIN
SKOR JENIS

SKOR JENIS

SKOR JENIS

PER TAHUN
POSYANDU
POSYANDU

POSYANDU

PROGRAM
KEGIATAN

KEGIATAN

IMUNISASI
SASARAN

SKOR N/D
SKOR D/S

SKOR K/S
SKOR SK

PURNAMA JIKA SKOR > 70 - 80 %

SARANA

SARANA
SARANA

TEMPAT

POKOK
KADER

KADER

NAKES

60%

MADYA JIKA SKOR > 60 - 70 %

SKOR

SKOR
SKOR

DANA

DANA

SKOR

DANA

SKOR

SKOR

K4

FE

MANDIRI JIKA SKOR > 80%

JUMLAH

STRATA
#
NAMA
NO DESA
POSYANDU

PRATAMA JIKA SKOR

BERKESINAMBUNGAN

BERKESINAMBUNGAN
TIDAK ADA SWADAYA
SESUAI KEBUTUHAN

KHUSUS POSYANDU

TIDAK RUTIN & TDK

KURANG LENGKAP
SEMUA PROGRAM
RUTIN & KONTINU
BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP
PENGEMBANGAN

TEPAT SASARAN
TIDAK MENETAP
TERLATIH > 50%

TERLATIH < 50%

RUTIN & TEPAT

TIDAK KHUSUS

ADA MINIMAL 1
BELUM SESUAI

BELUM SEMUA

BELUM TERTIB

TEPAT WAKTU
TIDAK BERSIH

TIDAK TEPAT
TIDAK RUTIN
KEBUTUHAN

POSYANDU
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
BERAGAM

SWADAYA

SASARAN
LENGKAP

MENETAP

LENGKAP

LENGKAP
< 5 MEJA
KURANG
BERSIH
1 JENIS

WAKTU
5 MEJA

TERTIB
RUSAK

CUKUP

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%

≥ 50%

< 50%
≥ 50%
TIDAK
BAIK
ADA

ADA

ADA

<5
≥5
36 Al Hikmah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 21 60 1 0 0 0 PRATAMA

37 Al Hikmah 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

38 Al Hidayah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

39 Al Hidayah 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 21 60 1 0 0 0 PRATAMA

40 Pakujati Sidamulya 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

41 Sidamulya 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

42 Utama 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

43 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

44 Lestari 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

45 Sidomakmur 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 22 62.9 0 1 0 0 MADYA

46 Pandansari Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 18 51.4 1 0 0 0 PRATAMA

47 Melati 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 18 51.4 1 0 0 0 PRATAMA

48 Anggrek 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 21 60 1 0 0 0 PRATAMA

49 Cempaka 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 18 51.4 1 0 0 0 PRATAMA

50 Matahari 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

51 Dahlia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 19 54.3 1 0 0 0 PRATAMA

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 16 3 51 0 50 0 0 0 1 0 50 0 1 0 51 0 51 0 28 0 20 0 20 0 51 0 50 0 51 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 51 0 51 0 51 0 51 0 51 0 51 0 51 0 0 0 51 0 51 0 51 0 41 9 1 0

PROSENTASE 0 0 0 0 0 0 31.4 5.88 100 0 98 0 0 0 1.96 0 98 0 1.96 0 100 0 100 0 54.9 0 39.2 0 39.2 0 100 0 98 0 100 0 3.92 0 3.92 0 3.92 0 0 0 0 0 0 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 0 0 100 0 100 0 100 0 80.4 17.6 1.96 0.00

KETERANGAN :

1. PENGHITUNGAN SKOR DILAKUKAN MENGGUNAKAN RUMUS : TOTAL SKOR = JUMLAH SKOR

X 100%
35

2. MASING - MASING SKOR NILAINYA 1 ( SATU ) JIKA MEMENUHI KRITERIA, DAN ( 0 ) NOL JIKA TIDAK MEMENUHI KRITERIA
CONTOH PENGISIAN PADA KOLOM ( 1 ) SKOR SK :
a. Sebuah posyandu sudah memiliki SK kepala desa atau pokja posyandu desa atau pokjanal kecamatan, maka pada pada skor SK pada kolom "ADA" diisi ( 1 ) sedang pada kolom "TIDAK" diisi ( 0 )
b. Sebuah posyandu tidak memiliki SK kepala desa atau pokja posyandu desa atau pokjanal kecamatan, maka pada pada skor SK pada kolom "ADA" diisi ( 0 ) dan pada kolom "TIDAK" juga diisi ( 0 )
PETUGAS KEPALA PUSKESMAS
3. Dengan kata lain jika tidak memenuhi kriteria maka kedua kolom diisi ( 0 ) Nol
4. PROSENT = JUMLAH POINT / JUMLAH POSYANDU * 100

DOKUMEN/FORM/BASELINE DATA POSYANDU SE GUB

 INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
no desa posyandu STRATA KEPENGURUSAN KADER SARANA

1 Kedungoleng Flamboyan PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap

2 Anggrek PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap
3 Melati PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap
4 Kenanga PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap
5 Mawar PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
6 Cempaka PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
7 Nusaindah PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap
8 Seruni PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
9 Winduaji Pelangi 1 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
10 Pelangi 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
kader <5, tdk
11 Wungu indah PRATAMA SK tdk lengkap
terlatih
12 Tawakal PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
13 Puspomawar PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
14 Mekar PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
15 Bina Warga PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
16 Al Barokah PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
17 Dewi Asri PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
18 Arumdalu MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
19 Mekarsari PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
20 Gorong royong PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
21 Dahlia PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
22 Anggrek PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
23 Mawar PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
24 Agung Sejahtera 1 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
25 Agung Sejahtera 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
26 Wanatirta Bina Sejahtera 1 PURNAMA SK kader >=5 tdk lengkap
27 Bina Sejahtera 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
28 Bina Sejahtera 3 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
29 Al Ikhlas 1 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
30 Al Ikhlas 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
31 Al Ikhlas 3 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
32 Al Ikhlas 4 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
33 Al Ikhlas 5 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
34 Al Amin 1 MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
35 Al Amin 2 MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
36 Al Hikmah 1 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
37 Al Hikmah 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
38 Al Hidayah 1 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
39 Al Hidayah 2 PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
40 Pakujati Sidamulya 1 MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
41 Sidamulya 2 MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
42 Utama MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
43 Sidodadi MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
44 Lestari MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
45 Sidomakmur MADYA SK kader >=5 tdk lengkap
46 Pandansari Mawar PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
47 Melati PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
48 Anggrek PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
49 Cempaka PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
50 Matahari PRATAMA SK kader >=5 tdk lengkap
51 Dahlia PRATAMA SK kader <5 tdk lengkap
 INDIKATOR
INDIKATOR INDIKATOR PELAKSANAAN INDIKATOR
INDIKATOR PRASARANA PELAKSANAAN PELAKSANAAN
DANA PROGRAM
PROGRAM POKOK PENGEMBANGAN ADMINISTRASI

tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap KET
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap INDIKATOR KEPENGURUSAN
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 1. SK harus diperbaharui
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 2. minimal sudah ada ketua, se
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 3. didalam SK tercantum tupoks
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap INDIKATOR SARANA
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 1. posyandu memiliki sarana;
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu
tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap -
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap INDIKATOR PROGRAM POKO
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 1. KIA
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 2. KB
tdk khusus posyandu cukup terlaksana PKD tdk lengkap 3. Imunisasi
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 4. Gizi
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 5. Penanggulangan Diare dan I
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap kegiatan posyandu terdiri
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 1. pendaftaran
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 2. penimbangan
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 3. pencatatan
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 4. penyuluhan
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 5. pelayanan
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap sasaran lengkap posyandu
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 1. bayi
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 2. anak/balita
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 3. ibu hamil
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 4. ibu nifas
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 5. ibu menyusui
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 6. wanita usia subur
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 7. PUS
tdk khusus posyandu cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap INDIKATOR PROGRAM PENG
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap Minimal terlaksana satu program
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana PKD tdk lengkap 1. program pencegahan dan pe
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap endemik, deteksi dini penyakit r
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 2. kegiatan PSN
tdk khusus posyandu tidak cukup terlaksana tdk ada program tdk lengkap 3. JPKM/ dana sehat
4. Polindes/ PKD

INDIKATOR ADMINISTRASI
9 buku wajib administrasi
1. susunan pengurus
2. daftar hadir
3. kegiatan posyandu
4. notulen
5. inventarisasi
6. daftar bantuan
7. buku tamu
8. kunjungan rumah
9. kas
10. SIP
PELAPORAN DILAKUKAN RUT
INDIKATOR KEPENGURUSAN
1. SK harus diperbaharui
2. minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus
3. didalam SK tercantum tupoksi yang jelas

INDIKATOR SARANA
1. posyandu memiliki sarana;
dacin
timbangan injak
KMS
buku KIA
KMS bumil
pita lila
mikrotoa
baby length
meja dan kursi
iodine test
tablet fe
vitamin A

INDIKATOR PROGRAM POKOK

3. Imunisasi

5. Penanggulangan Diare dan ISPA

kegiatan posyandu terdiri

1. pendaftaran
2. penimbangan
3. pencatatan
4. penyuluhan
5. pelayanan

sasaran lengkap posyandu

2. anak/balita
3. ibu hamil
4. ibu nifas
5. ibu menyusui
6. wanita usia subur

INDIKATOR PROGRAM PENGEMBANGAN

Minimal terlaksana satu program pengembangan
1. program pencegahan dan pemberantasan penyakit
endemik, deteksi dini penyakit ringan, penyediaan obat
2. kegiatan PSN
3. JPKM/ dana sehat
4. Polindes/ PKD

INDIKATOR ADMINISTRASI
9 buku wajib administrasi
1. susunan pengurus
2. daftar hadir
3. kegiatan posyandu

5. inventarisasi
6. daftar bantuan
7. buku tamu
8. kunjungan rumah

PELAPORAN DILAKUKAN RUTIN DALAM BENTUK DATA DINDING

 no
desa
posyandu

dacin

timbangan injak

KMS

buku KIA

pita lila

mikrotoa

baby length
kelengkapan alat

meja kursi

iodine test

vitamin A

Tablet Fe

susunan pengurus
ke
 daftar hadir

buku kegiatan

notulen

inventaris

daftar bantuan
kelengkapan buku

buku tamu

kunjungan rumah

kas

SIP