FORMULIR ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

NAMA PELAKSANA: KELOMPOK 7 TGL: 19 /11/2022

CATATAN YANG
IDENTIFIKASI PASIEN KELENGKAPAN LAPORAN / FORMULIR YANG PENTING AUTENTIFIKASI PENULIS
BAIK

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PENGKAJIAN AWAL PERAWAT

TIDAK ADA BAGIAN KOSONG

CATATAN PEMBERIAN OBAT

RINGKASAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN

ASSESMEN KEPERAWATAN
RENCANA PASIEN PULANG

TANDA TANGAN PERAWAT

PENGKAJIAN AWAK MEDIS

KETERANGAN
TANDA TANGAN DOKTER
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL LAHIR / UMUR

PASIEN TERINTEGRASI
SURAT PENDAFTARAN

TIDAK ADA CORETAN

RINGKASAN PULANG

LAPORAN ANESTESI
GENERAL CONSENT

LAPORAN OPERASI

TIDAK ADA TIPE - X

OBSERVASI KLINIS
NO. MR

SURAT RUJUKAN

NAMA PERAWAT
JENIS KELAMIN
NO.

NAMA DOKTER
NAMA PASIEN

OPERASI
NO. MR

CPPT (ada coretan), Rencana saat pulang dan Ringkasan

1 151214 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 Pulang kosong, Ringkasan pulang dan pengkajian awal ( tidak

BILA ADA LEMBARAN KHUSUS

ada hal 3 dan 4)

2 380822 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 Observasi klinis, SPTK, Assesement keperawatan kosong

CPPT(ada coretan), Oservasi klinis (kosong), rencana saat

3 190508 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 pulang( kosong)

10

TOTAL 2 2 2 2 2 1 0 2 3 2 3 1 3 0 0 2 1 0 1 0 3 3 3 3 1 3 0

KETERANGAN:
ADA = 1
TIDAK ADA = 0
 REKAPITULASI
ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

Jumlah Berkas yang dianalisis: 3 TANGGAL: 19- 10-2022

KELENGKAPAN / BAIK
NO. KRETERIA ANALISIS
JUMLAH PRESENTASE
IDENTIFIKASI PASIEN
1 NAMA PASIEN 2 67%
2 NO. MR 2 67%
3 TANGGAL LAHIR / UMUR 2 67%
4 JENIS KELAMIN 2 67%
AVERAGE 2 67%
KELENGKAPAN LAPORAN / FORMULIR YANG PENTING
1 Saat Pendaftaran 2 67%
Surat Rujukan 2 67%
General Consent 1 33%
2 Saat baru masuk Rawat Inap :
c. Pengkajian awal Perawat 2 67%
d. Pengkajian awal Medis 3 100%
3 Saat sedang dirawat
a. Catatan Perkembangan 2 67%
b. Asuhan Keperawatan 3 100%
c. Observasi Klinis 1 33%
d. Catatan Pemberian Obat 1 33%
4 Cat. Saat akan Pulang
a. Rencana pasien Pulang 0 0%
b. Ringkasan Perawat 0 0%
c. Ringkasan Pulang 2 67%
5 Bila ada Lembaran Khusus 2 67%
AVERAGE 2 54%
AUTENTIFIKASI PENULIS
1 NAMA DOKTER 3 100%
2 TANDA TANGAN DOKTER 3 100%
3 NAMA PERAWAT 3 100%
4 TANDA TANGAN PERAWAT 3 100%
AVERAGE 3 100%
CATATAN YANG BAIK
1 TIDAK ADA CORETAN 1 33%
2 TIDAK ADA TIPE - X 3 100%
3 TIDAK ADA BAGIAN KOSONG 0 0%
AVERAGE 1 44%

TOTAL AVERAGE 6 66%

NAMA PELAKSANA: KELOMPOK 7

IDENTITAS PASIEN

TANGGAL LAHIR/UMUR

TANGGAL MASUK DAN

PENANGGUNG JAWAB
NO. MR
NO.

JENIS KELAMIN

RUANG RAWAT
DOKTER DPJP
KELUAR
NO. MR

BIAYA
NAMA

1 151214 1 1 1 1 1 1 1 0

2 190508 1 1 1 1 1 1 1 1

3 13393 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 2

KETERANGAN:
ADA = 1
TIDAK ADA = 0
 A. RIWAYAT SAAT MASUK

3
1
1
1
B. SAAT DIRAWAT

3
1
1
1
PEMERIKSAAN FISIK

3
1
1
1
PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
1
1
1
TERAPI/PENGOBATAN

3
1
1
1
HASIL KONSULTASI

3
1
1
1
Tanggal : 26 November 2022

DIAGNOSA

3
1
1
1

TINDAKAN

1
0
1
0

ALERGI
FORMULIR ANALISIS KUANTITATIF RIN

KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING

 C. SAAT PULANG

HASIL LABORATURIUM

2
1
1
0
ATAN YANG PENTING
YANG BELUM SELESAI

INTRUKSI/ANJURAN DAN

3
1
1
1
EDUKASI

3
1
1
1
KONDISI WAKTU KELUAR
SIS KUANTITATIF RINGKASAN PULANG

PENGOBATAN YANG

3
1
1
1
DIANJURKAN

TANGGAL/WAKTU

2
0
1
1
KONTROL KE POLIKLINIK

3
1
1
1
TERAPI PULANG

3
1
1
1

NAMA DOKTER

3
1
1
1

TANDA TANGAN DPJP

AUTENTIFIKASI PENULIS
ENTIFIKASI PENULIS CATATAN YANG BAIK
TANDA TANGAN KELUARGA
NAMA KELUARGA PASIEN

TIDAK ADA BAGIAN YANG

KETERANGAN
TIDAK ADA CORETAN

TIDAK ADA TIPE-X

KOSONG
PASIEN

Ruang0 rawat, 0
penanggung
0 jawab
0 biaya,
1 hasil laboratorium, nama dan tanda tangan perawa

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

1 1 2 2 3
nda tangan perawat tidak ada, ada bagian coretan.
 REKAPITULASI
ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

Jumlah Berkas yang dianalisis: 3 TANGGAL: 26-10-2022

KELENGKAPAN / BAIK
NO. KRETERIA ANALISIS
JUMLAH PRESENTASE
IDENTIFIKASI PASIEN
1 NAMA PASIEN 3 100%
2 NO. MR 3 100%
3 TANGGAL LAHIR / UMUR 3 100%
4 JENIS KELAMIN 3 100%
5 TANGGAL MASUK DAN KELUAR 3 100%
6 DOKTER DPJP 3 100%
7 RUANG RAWAT 3 100%
8 PENANGGUNG JAWAB BIAYA 2 67%
AVERAGE 3 96%
KELENGKAPAN LAPORAN/FORMULIR YANG PENTING
1 RIWAYAT SAAT MASUK 3 100%
2 SAAT DIRAWAT
Pemeiksaan Fisik 3 100%
Pemeriksaan Penunjang 3 100%
Terapi/Pengobatan 2 67%
Hasil Konsultasi 3 100%
Diagnosa 3 100%
Tindakan 3 100%
Alergi 1 33%
3 SAAT PULANG
Hasil Laboratorium yang belum selesai 2 67%
Intruksi/Anjuran dan Edukasi 3 100%
Kondisi waktu keluar 3 100%
Tanggal/Waktu kontrol ke Poliklinik 2 67%
Terapi pulang 3 100%
AVERAGE 3 87%
AUTENTIFIKASI PENULIS
1 NAMA DOKTER 3 100%
2 TANDA TANGAN DPJP 3 100%
3 NAMA KELUARGA PASIEN 3 100%
4 TANDA TANGAN PASIEN 3 100%
AVERAGE 3 100%
CATATAN YANG BAIK
1 TIDAK ADA CORETAN 1 33%
2 TIDAK ADA TIPE - X 3 100%
3 TIDAK ADA BAGIAN KOSONG 0 0%
AVERAGE 1 44%
 TOTAL AVERAGE 8 82%

Kesan : Berdasarkan Hasil Audit Pendokumentasian terhadap 3 Rekam Medis pada tanggal 26 November didapatkan hasil
komponen autentifikasi sebesar 100%, sedangkan yang terendah adalah komponen Pencatatan yang baik sebesar 44%

Saran : Disarankan kepada Komite Rekam Medis untuk memberikan sosialisasikan kembali kepada pemberi pelayanan teru
gal 26 November didapatkan hasil kelengkapan 82%. Komponen yang terlengkap terbaik adalah
ncatatan yang baik sebesar 44%

bali kepada pemberi pelayanan terutama pada dokter dan perawat terutama mengenai pencatatan yang baik