PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN)

PEMERIKSAAN PELAYANAN INTEGRASI PROGRAM

LABORATO
REGISTER KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
RIUM
IBU BAYI PMTCT MALARIA TB SKRINING COVID-19

Kelambu berinsektisida*

Skrinng anamnesis*
Refleks Patelia (+/-)
TATA LAKSANA

Glucosa urine (+/-)

Catat di Buku KIA*

Hemoglobin (gr/dl)

ARV Profilaksis***
Kepala thd PAP3)
KELUHAN KONSELING KETERANGAN
USIA Kehamilan

PMT Bumil KEK

periksa Dahak*
Jumlah Janin5)

Terkonfirmasi
AWAL

Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
DJJ (x/menit)

Ikut kelas Ibu

No.
Trimester ke

Malaria (+/-)
Status Gizi2)

Perdarahan
Kontak Erat
Presentasi4)
TD (mmHg)

TBJ (gram)

Puskesmas
Sifilis (+/_)

Tiba (H/M)
Injeksi Td*

RSIA/RSB
LILA (cm)

TFU (cm)

TBC (+/-)
HIV (+/-)

Lain-lain

Lain-lain
HBsAg*

Abortus
Suspek
BB (kg)

Obat***

Obat***

Infeksi
Sehat

Klinik
JKN*

HDK

KPD
Tgl

RS
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : Ö Jika ya/dilakukan 1. Cara Masuk : 2. Status Gizi 5. Jumlah Janin : Obat ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
x Jika tidak APS : Atas Permintaan Sendiri ULA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac : Cm Rencana Konsultasi Lanjut : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam /
Dr : Rujukan dokter ULA < 23,5 cm : Normal (N) Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain
** : Ö Pada salah satu kolom Bd : Rujukan bidan 6. Status Imunisasi : Obat Malaria Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (denyut jantung janin) : dpm Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
Dn : Rujukan dukun 3. Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai usia kehamilan : mgg Rencana Persalinan : Normal / SC
*** : Tulis nama obat yang diberikan Pol : Rujukan Polindes Masuk :M AMO : Amodiakuin Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran persalinan : Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan / Steril / Belum memilih
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7. Gula darah puasa : KIN : Kina Hb : …………………………………. gr/dl
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa : …………………………………. mg/dl
RB : Rumah Bersalin 4. Presentasi : - : > 140 mg/dl Gula darah 2 jam PP : …………………………………. mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat TB :
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin
H : INH
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol

MASA PERSALINAN TANDA VITAL PELAYANAN INTEGRASI PROGRAM KOMPLIKASI** DIRUJUK KE*** KEADAAN

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu

Catatan di Buku KIA*

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu

Anti Malaria ***

CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Anti TB 888
TD (MMhG)

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Suhu OC
TGL HARI KLASIFIKASI TATA LAKSANA

Lainnya

Lainnya
Infeksi
Vit. A*

Klinik
PKM
ARV

PPP

HDK
Kala II Keadaan Ibu : Hidup / Mati

RS
Bayi Lahir Keadaan Bayi : Hidup / Mati

Plasenta Lahir Berat Bayi : gram

Perdarahan kala IV 2 jam Pospartum Jenis Kelamin : Laki / Perempuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Panjang Bayi : cm

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS
PENOLONG keluarga dukun bidan dr.spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Peregangan tail pusat Masase Fundus Uteri
PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1 jam Menggunakan partograf Catat di Buku KIA KUNJUNGAN NIFAFS (KF) * : Ö Jika ya/dilakukan ** : Ö Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis***: Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : KF 1 : 6 Jam - 48 Jam x Jika tidak

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya KF 2 : 3 - 7 hari

DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Di rujuk KF 3 : 8 - 28 hari
KEADAAN TIBA Hidup / mati : Keadaan Pulang : Hidup / Mati : KF 4 : 29 - 42 hari