PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KABUH
Jln.RayaKabuh No.84 Kec. KabuhKabupatenJombang (61455)
Telp. (0321) 888873 E-mail : puskesmas.kabuh@yahoo.com
Website : http://dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-kabuh

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR: 188.4/ 001 /415.17.16/2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH
NOMOR: 188.4/ 024/ 415.17.16/2020
TENTANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA PROGRAM
BLUD PUSKESMAS KABUH

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN UPAYA BLUD PUSKESMAS KABUH

KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran pelaksanaan Program dan

Upaya BLUD Puskesmas Tahun 2020 dan guna
menunjang tertib administrasi maka perlu dibentuk
Penanggungjawab Program dan Upaya BLUD
Puskesmas Kabuh;
b. bahwa untuk mewujudkan huruf a di atas, perlu
adanya Penanggungjawab Program dan Upaya BLUD
Puskesmas Kabuh;
c. bahwa untuk mewujudkan huruf a dan b di atas,
perlu ditetapkannya Surat Keputusan Kepala BLUD
Puskesmas tentang Penanggungjawab Program dan
Upaya BLUD Puskesmas Kabuh.

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang AkreditasiPuskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH
: TENTANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN UPAYA
BLUD PUSKESMAS KABUH KABUPATEN JOMBANG.
Kesatu Penanggungjawab Program dan Upaya BLUD Puskesmas
: dimaksud pada Diktum Pertama Tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

Kedua Dalam melaksanakan tugasnya, Penanggungjawab

: Program dan Upaya BLUD Puskesmas Kabuh
berpedoman pada petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
:

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH,

dr.SRI MUSTIKANING.B.S,MM
Pembina Tk.I
NIP. 196907142002122003

Lampiran 1 : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Kabuh

Nomor : 188.4/ 01 /415.17.16/2021
 Tentang : Program dan Upaya BLUD Puskesmas Kabuh

Penanggungjawab Program Dan Upaya BLUD Puskesmas Kabuh

NAMA
No NAMA NIP JABATAN
PROGRAM
1 drg. Edy Sugiharto 19630927 199203 1 004 Dokter Gigi Dokter gigi
2 dr. Dimas Jepri S 19900912 201903 1 006 Dokter 1. PJ UKP
2. PJ UGD
,RAWIN dan
PONED
4. PJ Rawat
Jalan
5. Pejabat
Pengadaan
6. Pejabat
Teknis
3 Elly Setyowati,SKM 19760713 200801 2 011 Sanitarian 1. PJ UKM
Esensial
2. Kes
Lingkungan
4 A. Sukardi,S.Kep,Ns 19670414 198812 1001 Perawat 1. Programer P2
HIV-AIDS
dan IMS
2. Programer P2
Rabies
3. Pelaksana
Ruangan BP
5 Asrifah,A.Md,Gizi 19661228 198803 2 009 Gizi Programer Gizi

6 Sulastri 19690407 199203 2 009 Asisten Koordinator

Apoteker
kefarmasian
7 Wahyu Wijayanti, 19940514 201903 2 014 Perawat 1.Programer P2
A.Md.Kep
Kusta
2.Pelaksana
Ugd/Rawin
8 Rianik, A.Md.Keb 19721107 199203 2 006 Bidan 1. Programer
KRR
2. Programer
KESORGA
3. Pelaksana
Ruangan KB

9 Sunarsi,S.ST 19761114 201407 2 004 Perawat 1. PERKESMAS

2. Programer
Indera,mata
Telinga
3. Pelaksana
 poli lansia
10 Supami,A.Md.Kep 19850814 201001 2 027 Perawat 1. Koordinator
P2
2. Programer P2
TB
3. Ketua Tim
PTP
11 Ismihayati,A.Md.Ke 19740615 200312 2 006 Bidan 1. Programer
b Lansia
2. Pelaksana di
Ruangan anak
12 Aris Priyanto, 19801202 200501 1 013 Perawat 1. Ketua Tim
S.Kep.Ns
Mutu
2. Programer
Kesehatan
Jiwa
3. Koordinator
ruangan
pemeriksaan
umum
13 Titin Sri 19751110 200701 2 036 Bidan 1. Koordinator
Wahyuningsih, PONED
A.Md.Keb
2. Penanggungja
wab Tim
Jejaring dan
Jaringan
3. PJ Tata Usaha
4. Pejabat
Keuangan
14 Widayah,S.Tr.Keb 19751110 200701 2 008 Bidan 1. Koordinator
KIA
2. Koordinator
Jaringan
pelayanan
Puskesmas
15 Enny Yuliatin, 19790708 200801 2 015 Bidan 1.PJ UKM
A.Md.Keb.
Pengembanga
n
2.Progremer KB
3. Ketua Audit
Internal
16 Emi 19770713 200701 2 007 Bidan 1. Progremer
Suprapti,STr.Keb
Imunisasi
2. Koordinator
Ruangan
pemeriksaan
anaK
17 Diana,A.Md.Keb 19760905 200701 2 012 Bidan 1 Progremer
UKS
2 Pelaksana
Unit KIA
18 Nunuk Ambarwati, 19751205 200701 2 012 Perawat 1. Koordinator
A.Md.Kep UGD dan
Rawat Inap.
2. Programer P2
ISPA
/Pneumonia
dan DIARE
19 Eny Kusbandiyah, 19820605 201704 2 006 Bidan 1 . Penanggung
A.Md.Keb jawab PKP dan
SPM
2. Bendahara
BOK
20 Delly 19910326 201505 2 001 Bidan 1. Bendahara
Hasanah,A.Md.Keb Pengurus
barang
2. Bidan desa
Munungkerep
21 Risa Catur Puja 19951205 201903 2 015 Perawat gigi 1.Bendahara
Sukmaningrum,A.
Pengeluaran
Md.Kepgi
2.Pelaksana
Ruangan GIGI
22 Yatmi 19751129 201905 2 001 Bidan 1 Progremer
Yustanti,A.Md.Keb
DBD
2 Progremer
Typoid,
Malaria,cykung
unya, Filariasis
3.Bidan Desa
Tanjungwadung
23 Susiyati 19801124 200112 2 002 Adminis 1.Bendahara
trasi
penerimaan
2.Koordinator
Loket
24 Emik Khisbiyah, Perawat Koordinator
A.Md.Kep -
Pustu Tanjung
wadung
25 Arly Nardiyanti, - Analis Koordinator
A.Md.AK
Kesehatan Laboratorium
Nugroho Tri - Perawat 1. Ketua Tim
Witoko, S.Kep.Ns PPI
26
2. Ponkesdes
Manduro
27 Ida Rahmawati, - Perawat 1. Ponkesdes
A.Md.Kep
 Sumberaji
2. Programer
POSBINDU
PTM
28 Nanik Dwi 197605202007012019 Bidan 1.Koordinator
Pangestutik,
jejaring
A.Md.Keb
fasyankes.
2.Pelaksana
PONED
3. PPTK
29 Kurnia Indrawati, - Perawat Koordinator
A.Md.Kep
Pustu
Sumberingin

30 Samsiah,A.Md.Keb 19830621 201704 2 003 Bidan 1.Programer P2

Hepatitis
2.Bidan desa
Genengan
jasem
3. Ketua Tim
Survey
31 Yanita Dwi 19860114 201704 2 005 Bidan 1.Programer
Fatmawati,
Upaya
A.Md.Keb
Kesehatan Kerja
2.Bidan desa
Marmoyo
2. Ketua Tim K3
32 Erika Tri Afanti, 19800531 201905 2 001 Bidan 1.Progremer
A.Md.Keb
HATRA
2.Pelaksana
Poned
33 Erma Yunita, 19840614 201101 2 009 Perawat 1.Programer P2
A.Md.Kep
Surveilans
2.Pelaksana
Ruangan Lansia
34 M. Ali Imron, S.Kep - Perawat Koordinator
Ns
Pustu
Pengampon
35 Ari Arty - SKM Promkes
Abriani,S.KM
36 Emilda Afifah.W, 19911127 201505 2 001 Bidan 1.Penanggung
A.Md.Keb
jawab SP2TP
2. Pelaksana
Tim survey
37 Tatang Agus - Sopir Penanggung
Winarno
jawab
Ambulance
KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH,

dr.SRI MUSTIKANING.B.S,MM
Pembina Tk.I
NIP. 196907142002122003