Data Pegawai

NAMA INSTANSI DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA SUBULUSSALAM

NAMA BENDAHARA (INSTANSI) PENG. DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

NPWP BENDAHARA (INSTANSI) 00.606.584.1-107.000

ALAMAT KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM, LAE ORAM, SIMPANG KIRI 3995000 41908800

NAMA BENDAHARA (ORANG PRIBADI) ADE SOURYA MARTHA, A.Ma

NPWP BENDAHARA (ORANG PRIBADI) 152940904-107.000

NIP BENDAHARA 198605252009011006

TAHUN PAJAK 2018

JUMLAH
Masa PENGHASILAN SATU TAHUN (TERMASUK GAJI KE-13 DAN KE-14) JUMLAH PENGURANGAN JUMLAH
Jenis STATUS (KAWIN/TDK Perolehan JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NIP NAMA Alamat Pegawai Pangkat Golongan NIK TANGGUNGA JABATAN Tunj. Istri/ JUMLAH GAJI DAN TUNJ. Tunj. Perbaikan Tunj. Struktural / PENGHASILAN BIAYA IURAN PENGHASILA PTKP
Kelamin KAWIN)
N (ANAK)
Penghasilan Gaji Pokok Tunj. Anak Tunj. Beras Tunj. Khusus Tunj. Lain SERTIFIKASI BRUTO 1 TAHUN
PENGURANG
N NETTO
KENA PAJAK
(bulan) Suami KELUARGA penghasilan Fungsional JABATAN PENSIUN
1 15.022.301.4-107.000 198006142005041001 Heri Sukanda, S.Pd Penanggalan Pembina Tk.I IV B L K 2 Guru 0112 50,961,400 4,732,130 1,892,852 57,586,382 6,305,000 3,765,840 1,001 67,658,223 3,382,911 2,735,353 6,118,264 61,539,959 67,500,000 -
2 15.294.210.8-107.001 196912312000081004 Ahmadi, S.Pd Ds. Siaga Subulussalam Utara Kec. Sp. Kiri Pembina Tk.I IV B L 1175013112690000 K 1 Guru 0112 55,930,000 5,193,500 1,038,700 62,162,200 5,057,000 2,824,380 1,040 70,044,620 3,502,231 2,952,704 6,454,935 63,589,685 63,000,000 589,685
3 14.196.721.6-107.001 197308162002122002 Agusnetti, S.Pd Ds. Malahayati Sblsm.Barat Kec. Sp. Kiri Pembina Tk.I IV B P 1175015608730002 TK 0 Guru 0112 52,565,800 52,565,800 5,057,000 941,460 650 58,564,910 2,928,245 2,496,875 5,425,120 53,139,790 54,000,000 -
4 87.372.442.1-107.000 197608282002122003 Lindawati Berutu, S.Pd Ds. Antara Desa Lae Bersih Kec. Penanggalan Pembina Tk.I IV B P 1175026808760003 K 2 Guru 0112 52,565,800 4,811,110 1,952,444 59,329,354 5,057,000 3,765,840 1,274 46,756,400 68,153,468 3,407,673 2,818,144 6,225,817 61,927,651 67,500,000 -
5 15.487.639.5-107.000 197811042003122006 Dina Novita, S.Pd Penanggalan Pembina Tk.I IV B P 1175024411780001 K 0 Guru 0112 52,565,800 52,565,800 5,057,000 941,460 650
6 87.372.445.4-107.000 198002112003122006 Yusniar Sinaga, S.PdI Penanggalan Pembina Tk.I IV B P K 2 Guru 0112 52,565,800 4,811,110 1,952,444 59,329,354 5,057,000 3,765,840 1,274
7 87.372.443.9-107.000 197907062005042001 Dasrina Tumanggor, S.Pd Cepu Kec. Penanggalan Pembina Tk.I IV B P 1175024607790003 K 2 Guru 0112 50,961,400 4,732,130 1,892,852 57,586,382 5,057,000 3,765,840 1,001 43,608,800 66,410,223 3,320,511 2,735,353 6,055,864 60,354,359 67,500,000 -
8 87.372.441.3 - 107.000 196504242002122002 Rukaiyah, S.Pd Ds. Benteng Sari Desa Penuntungan Pembina IV A P 1175026404650001 TK 0 Guru 0112 48,893,600 48,893,600 5,057,000 941,460 260 50,893,600 54,892,320 2,744,616 2,322,446 5,067,062 49,825,258 54,000,000 -
9 Rahmawati, S.Pd Penata Muda III A - - - - - - - -
10 15.771.004.7-107.000 197508272006042001 Evarina, S.Pd Jl. T. Nyak Adam Kamil Pembina IV A P 1175016708750001 K 2 Guru 0112 48,893,600 4,540,120 1,816,048 55,249,768 5,057,000 3,765,840 234 41,908,800 64,072,842 3,203,642 2,624,363 5,828,005 58,244,837 67,500,000 -
11 Sutri Mawarni Silaban #N/A - - - - - - - -
12 87.372.438.9-107.000 1981080120006042003Alfitri br Solin, S.Pd Jl. Raja Asal Subulussalam Utara Pembina IV A P 1175014108810003 K 2 Guru 0112 48,893,600 4,540,120 1,816,048 55,249,768 5,057,000 3,765,840 234 36,234,140 64,072,842 3,203,642 2,624,363 5,828,005 58,244,837 67,500,000 -
13 87.372.444.7-107.000 196803062006042001 Halimatussakdiah, S.Pd Jl. Siti Ambia Pembina IV A P 1175014603680001 TK 0 Guru 0112 48,893,600 48,893,600 4,251,000 941,460 260 51,400,000 54,086,320 2,704,316 2,322,446 5,026,762 49,059,558 54,000,000 -
14 152941704-107-000 197207132005042001 Elma, S.Pd Ds. Penanggalan Barat Kec. Penanggalan Pembina IV A P 1175025307720001 TK 0 Guru Madya 0112 48,893,600 48,893,600 4,251,000 941,460 260 37,322,480 54,086,320 2,704,316 2,322,446 5,026,762 49,059,558 54,000,000 -
15 Saleh Arifin, S.PdI #N/A - - - - - - - -
16 14.196.688.7-107.000 196312312003122007 Nurhaida, S.Pd Dusun Mekem Desa Pegayo Penata Tk.I III D P 1175016303640001 K 2 Guru 0112 53,103,400 4,931,030 1,972,412 60,006,842 4,251,000 3,757,000 1,287 45,517,200 68,016,129 3,400,806 2,850,324 6,251,130 61,764,999 67,500,000 -
17 15.487.521.5-107-000 198107272007012018 Mirla Juita, S.PdI Jl. T. Umar Penanggalan Penata Tk.I III D P 1175016707810001 TK 0 Guru 0112 46,908,400 - - 46,908,400 4,251,000 941,460 520 42,107,200 52,101,380 2,605,069 2,228,149 4,833,218 47,268,162 54,000,000 -
18 Darmawan, S.Pd #N/A - - - - - - - -
19 87.372.439.7-107.000 198109182009042004 Elvira Syam, S.Pd Ds. Teladan Kec. Penanggalan Timur Penata Tk.I III D P 1175025809810001 K 2 Guru 0112 45,476,200 4,222,790 1,689,116 51,388,106 4,251,000 3,765,840 832 3,500,000 59,405,778 2,970,288 2,440,935 5,411,223 53,994,555 67,500,000 -
20 Rahmawati, S.Pd #N/A - - - - - - - -
21 Seriana, S.Pd #N/A - - - - - - - -
22 Surya Ningsih A, S.Pd #N/A - - - - - - - -
23 Upi Robayanti, S.Pd #N/A - - - - - - - -
24 54.616.479.9 - 107.000 198407282011032001 Yenny Hudayyah, S.Pd SKPC RT.1 Kecamatan Penanggalan Penata III C P 117501666807840001 K 0 Guru 0112 41,007,400 3,514,920 44,522,320 3,924,000 1,738,080 612 3,500,000 50,185,012 2,509,250 2,114,810 4,624,060 45,560,952 #N/A #N/A
25 Herti Tumangger, S.Pd #N/A - - - - - - - -
26 Leni Kasmi Yusnizar, S.Pd #N/A - - - - - - - -
27 Rusaidi, S.Pd #N/A - - - - - - - -
28 15.878.125.2 - 107.000 198606082010032002 Siti Mulaira Sihotang, S.Pd #N/A - - - - - - - -
29 54.600.575.2 - 107.000 197804122002122007 Tamona Sinaga, SE Jl. Penuntungan Desa Lae Bersih Penata Muda III A P 1175025204780002 K 2 Staf 0112 41,860,000 3,807,830 1,523,132 47,190,962 4,251,000 3,765,840 819 2,000,000 55,208,621 2,760,431 2,241,570 5,002,001 50,206,620 67,500,000 -
30 46.016.135.9 - 107.000 198304252012122001 Sariana Siahaan, S.Pd Penata Muda III A P 1175026504830001 K 2 Guru 0112 37,746,800 3,807,830 1,523,132 43,077,762 4,251,000 3,765,840 247 51,094,849 2,554,742 2,046,193 4,600,935 46,493,914 67,500,000 -
31 46.016.173.0 - 107.000 198401262012122001 Suslianti Boang Manalu, S.Pd Penata Muda III A P 1175016601840004 K 2 Guru 0112 38,935,400 3,615,430 1,446,172 43,997,002 2,405,000 3,765,840 143 50,167,985 2,508,399 2,089,857 4,598,256 45,569,729 67,500,000 -
32 Diana wulan Sari, A.Md #N/A - - - - - - - -
33 #N/A - - - - - - - -
34 #N/A - - - - - - - -
35 #N/A - - - - - - - -
36 #N/A - - - - - - - -
37 #N/A - - - - - - - -
41 #N/A - - - - - - - -
42 #N/A - - - - - - - -
43 #N/A - - - - - - - -
44 #N/A - - - - - - - -
45 #N/A - - - - - - - -
46 #N/A - - - - - - - -
47 #N/A - - - - - - - -
JUMLAH 1,008,221,842

Page 1
 Data Pegawai

PPH PSL 21 TERUTANG

-
29,450
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#N/A
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#N/A

Page 2
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL

21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT Lembar 2 : Untuk Pemotong
NEGARA ATAU PENSIUNNYA MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1 . 2 - 12 - 18 - 00000002 01 12
NOMOR : H.01 H.02 -

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN : H.03
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA SUBULUSSALAMNPWP BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04
PENG. DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN 00.606.584.1 - 107 - 000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01
15.294.210.8-107.001 6 JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN
NIP/ : 7 NIK : A.09 1175013112690000
2 196912312000081004
NRP A.02

3 NAMA : A.03 Ahmadi, S.Pd 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/ A.10 A.11 A.12
GOLONGAN : A.04 Pembina Tk.I A.05
IV B K/ 1 TK / HB /

5 ALAMAT : A.06 Ds. Siaga Subulussalam Utara Kec. Sp. Kiri 9 NAMA JABATAN
A.13 Guru
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN 55,930,000
2. TUNJANGAN ISTERI 5,193,500
3. TUNJANGAN ANAK 1,038,700
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 62,162,200
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,057,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,040
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
10.
PEMBAYARAN GAJI
-
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 70,044,620
PENGURANGAN
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,502,231
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2,952,704
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 6,454,935
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 63,589,685
16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU 63,589,685
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 589,685
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 29,450
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 29,450
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 29,450
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA
23B.
TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
-

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 152940904-107.000 TANGGAL & TANDA TANGAN STEMPEL & TANDA TANGAN
.
2. NAMA : D.02
ADE SOURYA MARTHA, A.Ma C.03 2/28/2018
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP: D.02
198605252009011006
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 18 - 00000002
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 15.294.21 - .8- . 001 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 1175013112690000

2. NAMA : A.03 Ahmadi, S.Pd

3. ALAMAT : A.04 Ds. Siaga Subulussalam Utara Kec. Sp. Kiri

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 - 15% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 152940904 - 107 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 ADE SOURYA MARTHA, A.Ma C.03 28 - 2 - 2018

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya