DATA PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama KKP Pratama

Nama
NPWP
Alamat
Nomor Telepon
Nomor HP
Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)
Masa Pajak
Tahun Pajak
Tempat dibuat SPT
Tanggal dibuat SPT
Nama yang berhak menanda tangani
Bertindak atas nama

Klasifikasi PKP

SPT Pembetulan ke
ENGUSAHA KENA PAJAK

PT PANGGUNG ELEKTRIK
01.123.456.7-641.000
DS WADUNGASIH BUDURAN SIDOARJO

26120
April
22
Sidoarjo
31/05/2022

PKP Normal (PK - PM)

 AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

(SPT MASA PPN)
FORMULIR 1111
### Jumlah Lembar SPT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN. Beri tanda X dalam yang sesua (Termasuk Lampiran)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Diisi oleh Petugas
NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000
ALAMAT : DS WADUNGASIH BUDURAN SIDOARJO MASA : 04 s.d 04 - 22 )mm-mm-yyyy( Thn Buku : 01 s.d 12
TELEPON : 0 HP : KLU : 26120 Pembetulan Ke : X Wajib PPnBM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN

A. Terutang PPN :
1. Ekspor A.1 Rp
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp 219,900,000 Rp 24,189,000

3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh pemungut PPN 2 Rp 156,000,000 Rp 17,160,000
Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT saudara dianggap tidak disampaikan

4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp 100,000,000 Rp 11,000,000

5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp 475,900,000 Rp 52,349,000
Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp 951,800,000 Rp 104,698,000
B. Tidak terutang PPN Rp 70,000,000
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A. + I.B) Rp 1,021,800,000
II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR / LEBIH BAYAR
A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp 24,189,000
B. PPN Disetor Di Muka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp
C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp 149,172,000
D. PPN kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp (124,983,000)
E. PPN kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp
F. PPN kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp 0
G. PPN kurang dibayar dilunasi tanggal
H. PPN lebih dibayar pada :
1.1 x Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) 1.2 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)
Oleh : 2.1 x PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau 2.2 Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN
diminta untuk : 3.1 x Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak -
mm-yyyy
3.2 Dikembalikan (Restitusi)
Khusus Restitusi untuk PKP :
Pasal 17C KUP dilakukan dengan : Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan
atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan : Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4c) dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp 670,000,000
B. PPN Terutang : Rp 14,740,000
C. Dilunasi Tanggal : 30 5 2022 NTPP:

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp
B. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP:

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri Rp 0
B. PPn BM Disetor Di Muka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp 0
C. PPn BM kurang atau (lebih) bayar (V.A - V.B) Rp 0
D. PPn BM kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp 0
E. PPn BM kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C - V.D) Rp 0
F. PPn BM kurang bayar dilunasi tanggal NTPP:
Perhatian

VI. KELENGKAPAN SPT

x Formulir 1111 AB x Formulir 1111 A2 x Formulir 1111 B2 SSP PPN lembar Surat Kuasa Khusus
Formulir 1111 A1 x Formulir 1111 B1 Formulir 1111 B3 SSP PPnBM lembar , lembar

Sidoarjo, 31 - 05 - 2022 (dd-mm-yyyy)

Pengurus/Kuasa
PERNYATAAN Tandatangan :
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA,
SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA Nama Jelas : Irodatun Nadilla
BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA
ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN TIDAK BERSYARAT.
PKP Jabatan : Direktur
X Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.04
,
AREA STAPLES

REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN

NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK
AREA STAPLES

NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000

URAIAN DPP (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1

B. Penyerahan Dalam Negeri

1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 425,900,0
2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung 50,000,0
C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya harus dipungut sendiri
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 01, 04, 06, 09 ditambah I.B.2)
1 219,900,0
2. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya dipungut oleh Pemungut PPN
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03)
2 156,000,0
3. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya tidak dipungut
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 07)
3 100,000,0
4. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPnBM
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 08)
4 475,900,0
II. Rekapitulasi Perolehan
Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean, dan Pemanfaatan JKP
A. dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B.1 1,000,000,0
B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 265,200,0
Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat Dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan Yang
C. Mendapat Fasilitas
B.3

D. Jumlah Perolehan (II.A + II.B + II.C) 1,265,200,0

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

III. Penghitungan PM Yang Dapat Dikreditkan

A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B)
B. Pajak Masukan Lainnya
1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya
2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak : - (mm-yyyy)

3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.b.3)

C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan (III.A + III.B.4)

D.1.2.32.07
 FORMULIR 1111 AB
HAN (Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
MASA : 04 s.d 04 - 22 (mm-mm-yyyy)
Pembetulan Ke :

DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPnBM (Rupiah)

425,900,000 46,849,000
50,000,000 5,500,000

219,900,000 24,189,000
156,000,000 17,160,000
100,000,000 11,000,000
475,900,000 52,349,000

1,000,000,000 110,000,000
265,200,000 29,172,000
0 0
1,265,200,000 139,172,000

139,172,000

10,000,000
0
Masukan 0
10,000,000
5 149,172,000
AREA STAPLES
FORMULIR 1111 A1
DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN/ATAU JKP (Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK MASA : 04 s.d 04 - 22 (mm-mm-yyyy)
AREA STAPLES

NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000 Pembetulan Ke :

Nama Pembeli BKP/Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu DPP

No. Keterangan
Berwujud/Penerima JKP Nomor Tanggal (dd-mm-yyyy)
(Rupiah)
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.1 0
D.1.2.32.08
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STA

DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK
NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK
NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000
Nama Pembeli BKP/Penerima Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/
No. Manfaat BKP Tidak NPWP/Nomor Paspor Nota Retur/Nota Pembatalan
Berwujud/Penerima JKP
Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy)
1. TOKO ELEKTRONIK "SOLUTION" 02.423.335.3-617.000 001.003-22.00000100 04/04/2022
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. ADI 07.651.321.5-603.000 009.003-22.00000101 05/04/2022

3. KPP MADYA 05.345.678.9-614.000 002.003-22.00000102 16/04/2022
4. ABDULLAH 07.321.258.9-614.000 004.003-22.00000103 18/04/2022
5. DINAS PENDIDIKAN GRESIK 05.321.652.8-641.000 002.003-22.00000104 19/04/2022
6. PT TELKOM 05.222.136.7-643.000 001.003-22.00000105 23/04/2022
7. PT WASKITA KARYA 05.122.222.2-051.000 002.003-22.00000106 26/04/2022
8. PT CORT INDONESIA 00.000.000.0-641.000 007.003-22.00000107 27/04/2022
9.
JUMLAH A.2
D.1.2.32.09
AN FAKTUR PAJAK FORMULIR 1111 A2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
MASA : 1 s.d 1 - 2020 (mm-mm-yyyy)
Pembetulan Ke :
PPnBM
DPP PPN Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur
(Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
100,000,000 11,000,000
20,000,000 2,200,000
50,000,000 5,500,000
40,000,000 4,400,000
40,000,000 4,400,000
9,900,000 1,089,000
66,000,000 7,260,000
100,000,000 11,000,000
0
425,900,000 46,849,000 0
AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN

NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK MASA

NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000 Pembetulan Ke
AREA STAPLES

DPP
Nama Penjual BKP/BKP Tidak Dokumen Tertentu
No. Berwujud/Pemberi JKP
Nomor Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah)
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

1. MAHER ZAIN, Ltd 005616#12B3AF289012456 08/4/2022 1,000,000,000

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.1 1,000,000,000
D.1.2.32.10
DAERAH PABEAN FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
: 04 s.d 04 - 22 (mm-mm-yyyy)
mbetulan Ke :

PPN PPnBM
Keterangan
(Rupiah) (Rupiah)
110,000,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
110,000,000 0
AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGER
NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK
NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000
AREA STAPLES

Nama Penjual BKP/ Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ DPP

BKP Tidak Berwujud/ Nota Retur/Nota Pembatalan
No. NPWP
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah)
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

1. PT JAYA ELEKTRONIK 01.345.000.5-613.000 010.000-22.00000217 01/4/2022 88,000,000

2. PT BUNGA MELATI 01.010.321.0-617.000 010.000-22.00000150 03/01/2022 50,000,000
3. PT. TELKOM 01.000.013.1-603.000 0542427038 14/04/2022 5,000,000
4. PT. WIRO SABLENG 01.345.678.5-647.000 010.123-22.56780123 10/4/2022 50,000,000
5. PT SERVISE JAYA 01.333.321.6-603.000 010.000-22.00000036 24/04/2022 2,200,000
6. PT ADI DAYA 01.717.717.7-602.000 010.000-22.00000028 10/4/2022 70,000,000
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.2 265,200,000
D.1.2.32.11
ALAM NEGERI FORMULIR 1111 B2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
MASA : 04 s.d 04 - 22 (mm-mm-yyyy)
Pembetulan Ke :
PPnBM
PPN Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur
(Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
88,000,000 9,680,000
50,000,000 5,500,000
5,000,000 550,000
50,000,000 5,500,000
2,200,000 242,000
70,000,000 7,700,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
265,200,000 29,172,000 0
AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS
NAMA PKP : PT PANGGUNG ELEKTRIK
NPWP : 01.123.456.7 - 641 . 000
AREA STAPLES

Nama Penjual BKP/ Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ DPP

BKP Tidak Berwujud/ Nota Retur/Nota Pembatalan
No. NPWP
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah)
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.3 0
D.1.2.32.12
T FASILITAS FORMULIR 1111 B3
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
MASA : 04 s.d 04 - 22 (mm-mm-yyyy)
Pembetulan Ke :
PPnBM
PPN Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur
(Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0