NAMA :
NIP :
GOLONGAN :
Catatan :
Pilih Antara Satu Penilai Atasa Apakah Bagus,Bagus Sudah Baik DLL Kasih Tanda Benar di Kolom
Point 1 s/d 3 : Wajib di Nilai
Point 4 s/d 5 : Bila ada Dinilai dan Lampirkan Bukti Fisik
Point 6 s/d 7 : Bila ada Mengikuti di Nilai