Panduan Pengisian Formulir Laporan Kegiatan PL

(Revisi Februari 2022)

Pendahuluan
Program pencegahan dan penanggulangan yang dijalankan PR Spiritia bersama mitra SR, SSR dan IU
dari awal tahun 2016 hingga tahun 2021, dan kemudian kembali akan dilanjutkan ke periode tahun
2022 hingga tahun 2023. Dalam strategi program, beberapa hal masih berlanjut dengan penyesuaian
target, pengembangan indikator, serta perubahan wilayah intervensi, sesuai mandat yang disepakati
bersama dengan PR Kementerian Kesehatan RI.

Beberapa perubahan membutuhkan pengembangan data dan informasi untuk bahan evaluasi dalam
pengambilan keputusan, agar program berjalan sesuai alur yang sudah ditentukan. Seperti periode
yang lalu, sumber data Informasi dapat berupa data primer dan data sekunder. Data primer
didapatkan secara langsung dari sumber data primer yaitu Penerima Manfaat/Klien, sehingga dalam
pengumpulan data oleh petugas lapangan, dan dilaporkan dalam bentuk formulir yang disepakati.
Dalam hal ini PR Spiritia masih akan menggunakan beberapa formulir pencatatan dan pelaporan
terdahulu dengan beberapa pengembangan. Formulir untuk Kegiatan Penjangkauan antara lain:
1. Formulir Harian Kegiatan Penjangkauan
2. Formulir Rujukan Penjangkauan
3. Formulir Screening TB
4. Formulir Asesmen Faktor Risiko

Formulir Harian Kegiatan Penjangkauan digunakan oleh Petugas Lapangan untuk melaporkan
kegiatannya ketika melakukan penjangkauan. Sedangkan Formulir Rujukan digunakan oleh Petugas
Lapangan ketika merujuk Penerima Manfaat ke tempat layanan kesehatan dan Pendukung Sebaya.
Formulir Screening TB digunakan Petugas Lapangan untuk melakukan asesmen kepada semua Klien
yang dijangkau, untuk kemudian dirujukkan ke layanan TB jika ada indikasi suspect TB. Lalu ada
Formulir Asesmen Faktor Risiko sebagai dokumen untuk mendalami faktor risiko setiap Klien yang
dijangkau. Ke-empat dokumen ini wajib diisi oleh Petugas Lapangan saat melakukan penjangkauan
Klien, dan kemudian dikumpulkan ke lembaga SSR untuk selanjutnya diinput ke dalam Sistem
Informasi Spiritia secara periodik.

Pada periode sebelumnya ada Formulir Logbook Virtual Outreach, namun pada periode ini tidak lagi
digunakan karena kegiatan Virtual Outreach akan langsung dicatat ke dalam Formulir Harian
Penjangkauan.

Tujuan
Tujuan disusunnya panduan ini adalah:
1. Memahami formulir pelaporan yang digunakan dalam kegiatan penjangkauan
2. Memahami persepsi yang ada dalam setiap pertanyaan dalam formulir kegiatan
penjangkauan
3. Memahami alur pelaporan

Halaman 1 dari 16
Penjelasan
A. Formulir Harian Kegiatan Penjangkauan (OR-01)
Formulir ini adalah formulir untuk melaporkan kegiatan penjangkauan harian oleh Petugas Lapangan.
Formulir terdiri dari 4 bagian yaitu: 1) Kepala Formulir; 2) Badan Formulir; 3) Kaki Formulir; dan 4)
Bagian Belakang Formulir.

1. Kepala Formulir

Ilustrasi 1. Kepala Formulir

Pada kepala formulir terdapat judul formulir yaitu Formulir Harian Kegiatan Penjangkauan. Formulir
ini disusun sebagai usaha mengakomodir mendapatkan informasi lapangan terkait intervensi
penjangkauan yang dilakukan pada populasi Lelaki Seks dengan Lelaki lainnya (LSL), Waria, Pengguna
Napza Suntik (Penasun), Pasangan Penasun, dan Pengguna Napza (PWUD).

Formulir ini digunakan oleh Petugas Lapangan (PL) yang bekerja di SSR sebagai perpanjangan tangan
dari program kerjasama PR Spiritia dengan Global Fund – Periode 2021-2023.

Kab/Kota: diisi dengan nama wilayah Kabupaten atau Kota tempat Petugas Lapangan ditugaskan.
Nama Lembaga: diisi dengan nama lembaga tempat Petugas Lapangan bekerja. Nama PL: diisi dengan
nama lengkap Petugas Lapangan. Kode PL: diisi dengan kode urut Petugas Lapangan yang diberikan
oleh SSR. Tanggal: diisi dengan tanggal saat dilakukannya kontak dengan Kelompok Dampingan/Klien.
Karena ini adalah laporan harian, maka 1 lembar formulir ini hanya untuk diisi KLIEN yang dijumpai
dalam satu tanggal, jika sudah tanggal berikutnya maka harus dicatat di lembar formulir yang lain.

2. Badan formulir
JUMLAH BAHAN YANG DIBERIKAN

NO. HP / NAMA AKUN

Virtual & Tatap Muka

Skrining Kekerasan j)
UMUR VERSI SIS **)

STATUS KONTAK d)

INFORMASI YANG
JENIS KEGIATAN e)
JENIS KELAMIN a)

SUNTIK KEMBALI
JUMLAH JARUM
b)

JENIS KONTAK c)

DIBERIKAN f)
TIPE SASARAN

ALKOHOL SWAB

IDENTITAS PENERIMA
JARUM SUNTIK

MEDSOS h)
RUJUKANg)

LOKASI OUTREACH /

(VC1) i)
UMUR

KONDOM

MANFAAT/KLIEN NIK PENERIMA

PELICIN

NO JENIS SOSMED
KIE

(NAMA - TH - BLN - TGL MANFAAT/KLIEN*

VIRTUAL OUTREACH
LAHIR)

1 2 3 4 4A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ilustrasi 2. Badan Formulir

Badan formulir di atas merupakan tabel yang akan dibahas secara terperinci berikutnya. Baris pertama
dan kedua adalah judul untuk masing-masing kolom, baris ketiga merupakan nomor kolom untuk
mempermudah dalam penjelasan. Baris berikutnya adalah tempat Petugas Lapangan (PL) mengisi
laporan kegiatan hariannya.

Kaki formular
Keterangan Kode:
*) No. KTP/SIM/Identitas resmi lainnya. Isi jika penerima manfaat memilikinya
**) Diisi oleh Staf ME SSR jika ada perbedaan usia antara catatan PL dan SIS
a) 1: Laki-laki 2: Perempuan ……………………………, …… /…………………... /…...…
b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404: Pengguna Napza Mengetahui
c) 1: Individual 2: Kelompok 3: Virtual Outreach Koordinator Lapangan Petugas Lapangan
d) 1: Lama (Pernah dijangkau semester sebelumnya) 2: Baru (Baru dijangkau semester ini)
e) 1: Penjangkauan 2: Penyuluhan 3: Pelatihan PE 4: Pertemuan PE
5: Konseling 6: Edutainment 7: Pertemuan dengan stakeholder 8: Cyber Campaign
f) 1: HIV 2: IMS 3: Kondom 4: Kespro 5: CST 6: PMTCT 7: KDS 8: LASS
9: PTRM 10: PABM/Rehab Sosial 11: TB 12: HEP-C 13: CBS 14: ARV
g) 1: IMS 2: VCT 3: LASS 4: PTRM 5: PABM/Rehab Sosial 6: Kekerasan 7: TES TB 8: Pendukung Sebaya 9: HEP-C 10:ARV (……………...........…………) (……………...........…………)
h) Diisi ketika Jenis Kontak adalah 3: Virtual Outreach. Isikan nomor Handphone dan atau nama yang tertera pada akun media sosial si penerima manfaat
i) 1. Ya 2. Tidak
j) 1. Kekerasan Fisik 2. Kekerasan Psikis 3. Kekersan Seksual 4. Tidak ada Kekerasan
Indonesia HIV Response : Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 - Yayasan Spiritia
Ilustrasi 3. kaki Formulir

Halaman 2 dari 16
Kaki formulir adalah bagian paling bawah dari formulir. Pada kaki formulir terdapat legenda atau
catatan dari badan formulir dan tanda tangan petugas/staf Koordinator Lapangan dan Petugas
Lapangan, serta tempat/hari/tanggal/tahun formulir laporan ini dibuat. Koordinator Lapangan
berkewajiban untuk melakukan verifikasi laporan yang dibuat oleh PL dan memberikan tanda
tangannya sebagai bukti bahwa laporan tersebut sudah diverifikasi.

Penjelasan Kolom pada Badan Formulir

No. Nama Penjelasan Kolom
Kolom
1 NO Nomor urut pelaporan
2 IDENTITAS Kolom ini memiliki standar untuk penulisan ID Penerima Manfaat
PENERIMA (PM)/Klien. ID Klien terdiri dari 10 digit yang harusterisi tidak boleh kosong.
MANFAAT/ Cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
KLIEN a. 4 (empat) digit pertama ditulis 4 huruf pertama nama Penerima
(NAMA-TH-BL- Manfaat yang dijangkau, bukan berupa singkatan nama. Nama yang
TGL LAHIR) dipakai untuk ID Klien diusahakan adalah nama asli sesuai kartu
identitas resmi. Jika nama tersebut tidak didapat, boleh menggunakan
nama panggilan Klien atau nama Alias.Sebagai contoh, jika nama Klien
adalah Sunarni, maka ID Klien yang ditulis adalah SUNA, jika nama
Klien adalah Ida Royani, maka ditulis IDAR, jika hanyadiketahui nama
Klien adalah Ria, maka cukup tuliskanRIA0 (digit terakhir adalah angka
nol, bukan huruf O. Membedakan angka nol dan huruf O pada
penulisantangan, maka angka nol ditulis ).
Catatan: penulisan 4 digit pertama ini harus mengandung minimal 3
huruf, lalu ditambahkan angka 0 (nol).
b. 2 (dua) digit kedua ditulis 2 (dua) angka terakhir tahun kelahiran Klien.
Jika Klien tidak memberi tahu atau lupa tahun kelahirannya bisa
ditanyakan umurnya saat ini sehingga bisa diketahui tahun
kelahirannya.
c. 2 (dua) digit berikutnya ditulis 2 (dua) angka bulan kelahiran Klien.
d. 2 (dua) digit terakhir ditulis 2 (dua) angka tanggal kelahiran Klien.

Catatan :
Mengingat ID Klien ini adalah unik, maka diharapkan pengisiannya bisa
dilakukan secara cermat. Namun pada sisi yang lain ada kesulitan yang kita
sadari bersama bahwa tidak mudah untuk memperoleh informasi yang
cukup pribadi ini pada Klien terutama untuk tahap awal penjangkauan.

Jika belum didapat ID Klien dengan lengkap sesuaipedoman di atas, maka

klien tersebut belum boleh dilaporkan ke dalam formulir.

Jika di waktu selanjutnya, seiring dengan semakin dekatnya kontak

staf/petugas PL dengan Klien, didapat informasi yang lebih update tentang
nama dan tanggal lahir Klien yang paling benar, maka PL wajib melakukan
update ID Klien tersebut kepada petugas input data (staf M&E) dan
Koordinator Lapangan (KL) di SSR masing- masing, untuk dilakukan revisi
juga di database SIS.

Halaman 3 dari 16
3 NIK NIK adalah Nomor Induk Kependudukan, yang biasanya tertera pada KTP.
PENERIMA Biasanya data ini agak sulit didapat PL keKlien kecuali Klien tersebut sudah
MANFAAT/ sering bertemu dan sudah merasa nyaman dengan PL. Data ini biasanya juga
KLIEN* tersedia di layanan kesehatan tempat Klien mengakses layanan VCT/CST.
Pengisian NIK Klien ini belum menjadi wajib, namun diusahakan agar data
ini bisa didapatkan. NIK Klien digunakan untuk menguatkan verifikasi
capaian dan mengurangi potensi data ganda (double count).

4 UMUR Umur adalah usia dari kelompok dampingan saat dilakukankontak.

4A UMUR Umur yang muncul secara otomatis di SIS. Kolom ini diisi oleh data
MENURUT SIS entry/manajer ketika terjadi perbedaan umur yang tertulis di form harian
dengan yang ada di SIS. Jika
umur sudah sama maka kolom ini tidak perlu diisi.

5 JENIS KELAMINa) Menerangkan Jenis kelamin Klien yang terdiri dari: laki-lakidan perempuan.
Kelompok dampingan waria dimasukkan sebagai laki-laki.

6 TIPE SASARANb) Tipe Klien adalah tipe kelompok dampingan yang mempunyai kriteria yang
telah disebutkan pada bagian kaki formulir.
1301. Waria/Transpuan: (wanita pria) adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa diri
sebagai perempuan. Dalam keseharian mereka sering berpenampilan
seperti perempuan.

1304: LSL (Lelaki seks dengan lelaki) adalah Lelaki yang berhubungan seks dengan
Lelaki lainnya yang beresiko tertular HIV.

1401: Penasun adalah mereka yang menggunakan napza (narkoba) yaitu

jenis A seperti: heroin/putaw atapun zat lainnya seperti bufrenorfin atau
subutex dengan cara disuntikkan. Karakteristik pemakaian penyuntikan
napza tersebut bermacam-macam, ada yang beberapa kali dalam sehari,
beberapa hari dalam seminggu atau beberapa minggu dalam sebulan.
Penasun yang boleh dicatat dalam form ini adalah penasun yang pernah
terakhir menyuntik minimal tiga tahun yang lalu. Jika Penasun yang terakhir
menyuntik sudah lebih dari tiga tahun yang lalu maka tidak boleh dicatat
dalam form ini.

1403: Pasangan Penasun adalah mereka yang menjadipasangan tetap bagi

penasun baik secara ikatan perkawinan maupun secara seksual, contoh:
istri/suami atau pacar.

1404: Pengguna Napza adalah mereka yang menggunakannapza (narkoba)

selain dari yang disuntikkan. Pengguna Napza dikategori ini juga menjadi
salah satu mandat untukdijangkau pada program ini terkait risiko mereka
dalam rantai penularan HIV.

Halaman 4 dari 16
7 JENIS KONTAKc) Pilihan untuk jenis kontak terdiri dari:
1: Individual adalah kontak perseorangan petugas lapangan kepada lebih
dari kelompok dampingan melalui tatap muka secara langsung.
2: Kelompok adalah kontak yang dilakukan pada sekelompok Klien, di mana
Petugas Lapangan masih dapat mengidentifikasi Klien satu per satu.
Meskipun penjangkauan dilakukan secara kelompok, pencatatan tetap
dilakukan per individu.
3: Virtual Outreach adalah kontak perseorangan Klien melalui media
jaringan virtual (media sosial dan aplikasi komunikasi berbasis internet).
Kontak ini dicatat/ dilaporkan untuk populasi kunci yang belum pernah
dijangkau melalui kontak tatap muka dalam periode satu semester.

8 STATUS 1: Lama (pernah dijangkau semester sebelumnya) adalahKlien yang sudah

KONTAKd) pernah ditemui/didampingi pada semester (periode minimal 6 bulan)
sebelumnya.
2: Baru (baru dijangkau semester ini) adalah Klien yang belum pernah
ditemui/didampingi pada semester (periode minimal 6 bulan) sebelumnya
atau baru dijangkau di semester ini.

9 JENIS Jenis pekerjaan terdiri dari kriteria seperti yang telah disebutkan pada
KEGIATANe) bagian kaki formulir. Penjelasan lengkapnya adalah:

1: Penjangkauan adalah kegiatan penjangkauan kepada Klien baru /lama

yang bertujuan untuk menyampaikan informasi, mendorong dan
memfasilitasi terjadinya perubahan perilaku yang lebih aman pada Klien.
Batasan kategori penjangkauan adalah apabila jumlah Klien antara 1 sampai
10 orang. Jenis kontak yang dilakukan pada kegiatan ini adalah kontak
“individu” dan “kelompok”

2: Penyuluhan adalah kegiatan menyampaikan informasi kepada Klien

dalam bentuk kelompok besar dengan menggunakan alat bantu untuk lebih
memperjelas penyampaian informasi serta dilengkapi dengan tanya-
jawab/diskusi interaktif, dll. Jenis kontak yang dilakukan pada kegiatan ini
adalah “kelompok”. Batasan kategori penyuluhan adalah adalah apabila
jumlah Klien lebih dari 10 orang.

3: Pelatihan PE adalah pemberian pengetahuan dan ketrampilan Klien yang

dijangkau melalui kegiatan pelatihan PE yang diadakan lembaga. Semua
Klien yang mengikuti pelatihan PE dapat dimasukkan sebagai kontak.Jenis
kontak yang dilakukan pada kegiatan ini adalah “kelompok”.

4: Pertemuan PE adalah diskusi rutin PE untuk membahas kemajuan dan

kendala serta update pengetahuan, keterampilan dan hal-hal penting
terkait dengan kegiatanedukasi kepada Klien oleh PE secara informal. Jenis
kontak yang dilakukan pada kegiatan ini adalah “kelompok”.

5: Konseling adalah proses pemberian informasi/bantuankepada individu

(Klien) oleh seorang konselor.

6: Edutainment adalah kegiatan edukasi informasi yangdisampaikan melalui

konsep entertainment. Klien yang dikontak pada kegiatan tersebut masuk

Halaman 5 dari 16
 kepada jenis kegiatan ini.

7: Pertemuan dengan stakeholder adalah kegiatan pertemuan dengan

pemangku kepentingan lokal. Klien yang dikontak pada kegiatan tersebut
masuk kepada jeniskegiatan ini.

8: Cyber Campaign adalah kegiatan penjangkauan pupolasi kunci melalui

internet/sosial media/SMS dengan media mobile phone, laptop, atau
komputer.

Tuliskan salah satu dari angka di atas pada kolom ini, sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan ketika menjangkau Klien.

10 Lokasi Outreach Lokasi adalah unit terkecil di mana kontak antara Klien dan PL terjadi.
/ Jenis Sosmed Misal:
Virtual Outreach - Wisma SEGER – Teluk Tomini
- Panti Pijat Montok – S. Parman
- Losmen Tugu – Sarkem
Untuk kegiatan Virtual Outreach, lokasi diisi dengan nama Akun Sosmed
yang digunakan saat kontak VO dengan Klien.

Misal:
- Whatsapp
- Facebook
- Grindr
- SMS

11 INFORMASI 1: HIV. Human Immunodeficiency Virus. Topik HIV yang dibicarakan adalah
YANG informasi dasar mengenai cara penularan dan pencegahan HIV dan AIDS.
DIBERIKAN Termasuk layanan VCT, motivasi mengikuti layanan, manfaat danrisiko,
informasi akses & prosedur layanan dan alamat klinik layanan.

2: IMS. Infeksi Menular Seksual. Topik IMS yang dibicarakan adalah

informasi dasar mengenai cara penularan dan pencegahan IMS. Termasuk
layanan pemeriksaan IMS, motivasi mengikuti layanan, manfaatdan risiko,
informasi akses & prosedur layanan dan alamat klinik layanan.

3: Kondom. Topik yang dibicarakan tentang fungsi danmanfaat kondom,

cara menggunakannya, tempat mengaksesnya, harga dan jenis kondom.

4: Kespro. Kesehatan Reproduksi. Topik yang dibicarakanmengenai

kesehatan reproduksi

5: CST. Care Support and Treathment. Topik yangdibicarakan tentang

Perawatan, Dukungan dan Pengobatan terkait HIV dan AIDS.

6: PMTCT. Prevention from Mother to Child Transmission.Topik yang

dibicarakan tentang program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak.

7: KDS. Kelompok Dukungan Sebaya.Topik yang dibicarakan adalah

tentang Kelompok Dukungan Sebayabagi Odha dan Ohidha, manfaatnya,
kegiatannya, lokasi dan pengurusnya, dan lain-lain.

Halaman 6 dari 16
 8: LASS. Layanan Alat Suntik Steril. Topik yang dibicarakantentang program
pencegahan HIV bagi pengguna napza suntik dengan menggunakan jarum
sekali pakai atau tidakbergantian, manfaat, cara dan tempat mengaksesnya.

9: PTRM. Program Terapi Rumatan Metadon. Topik yangdibicarakan

seputar program substitusi untuk pengguna napza suntik beralih ke terapi
methadon, manfaat, cara dan tempat mengaksesnya.

10: PABM. Pemulihan Adiksi Berbasis Masyarakat.Topik yang dibicarakan

seputar program rehabilitasi yang didukung dengan perpres no 75/2006
untuk mendukungprogram pengurangan dampak buruk narkotika. Topik
yang dibicarakan mengenai manfaat, cara dan tempat mengaksesnya

11: TB. Tuberkulosis, yaitu penyakit infeksi pada saluranpernafasan yang

disebabkan oleh bakteri basil yang sangat kuat sehingga memerlukan
waktu lama untuk mengobatinya. Topik ini dibicarakan terkait upaya
untukmerujuk Klien ke layanan pemeriksaan TB.

12: HEP-C. Hepatitis C adalah infeksi yang terutama menyerang organ

hati. Penyakit ini disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Topik ini
umumnya dibicarakan kepada Klien Penasun, terkait kerentanannya
terkena Hepatitis C.

13: CBS. CBSadalah program Community Based Screening,yaitu program

screening HIV berbasis komuitas.

14: ARV. ARV adalah obat yang bisa digunakan untuk mengobati
HIV/AIDS. Topik yang disampaikan adalah manfaat ARV, Jenis-jenis ARV,
Efek Samping, dll terkait ARV.

Tuliskan salah satu dari angka di atas pada kolom ini, sesuai dengan info
yang diberikan Petugas Lapangan ketika menjangkau Penerima Manfaat.

JUMLAH 12. KIE: Media Komunikasi Informasi dan Edukasi,seperti : buku, leaflet,
BAHAN YANG sticker, poster, brosur, dll
DIBERIKAN 13. KONDOM: Alat kontrasepsi dan pencegahan penularan IMS dan HIV
14. PELICIN: Zat cair yang berfungsi sebagai pelumas saat melakukan
hubungan seks, terutama seks anal di kalangan waria dan LSL.
15. JARUM SUNTIK: Alat suntik steril yang diperuntukkanbagi penasun
untuk pencegahan penularan HIV
16. ALKOHOL SWAB: Sejenis antiseptik pembersih kumanatau bakteri yang
dikemas untuk sekali pakai. Ini dipergunakan oleh populasi kunci
penasun ketika merekamenyuntikkan narkoba ke tubuhnya.

Tuliskan pada kolom ini jumlah masing-masing bahanyang diberikan

Penerima Manfaat ke populasi kunci.

Halaman 7 dari 16
17 JUMLAH Jarum suntik kembali adalah jarum suntik yang dikembalikan setelah
JARUM digunakan oleh penasun ke Petugas Lapangan atau tempat layanan LASS.
SUNTIK Jarum ini dikembalikan untuk dimusnahkan agar tidak dipakai ulang guna
KEMBALI mencegah penularan HIV.

Tuliskan pada kolom ini jumlah jarum suntik yangdikembalikan Penerima

Manfaat.

18 RUJUKAN Rujukan adalah upaya untuk memotivasi dan merujuk klienmemanfaatkan

layanan yang berkaitan dengan HIV/AIDS
1. IMS: Rujukan pemeriksaan dan pengobatan IMS
2. VCT: Rujukan test darah HIV
3. LASS: Rujukan akses jarum suntik steril
4. PTRM: Rujukan akses methadone
5. PABM: Rujukan akses rehabilitasi di layanan PABM
6. Kekerasan: Rujukan akses layanan konseling Psikososial, Dampingan
Hukum, Rumah Aman
7. Tes TB: Rujukan akses pemeriksaan dan pengobatan TB
8. Pendukung Sebaya: Rujukan akses dukungan odha ke Pendukung Sebaya
9. Hep-C: Rujukan akses pemeriksaan dan pengobatan Hepatitis C
10. ARV: Rujukan Klien ke layanan ARV

Tuliskan salah satu dari angka di atas pada kolom ini, sesuaidengan jenis
rujukan yang diterima Penerima Manfat.
19 NO. HP / NAMA Kolom ini WAJIB diisi jika Jenis Kontak adalah Virtual Outreach (VO). Isikan
AKUN MEDSOS dengan No. HP klien/Penerima Manfaat, dan atau nama akun yang tertera
di media sosialyang digunakan klien saat dikontak VO oleh PL

20 VIRTUAL & Klien yang dijangkau PERTAMA kali melalui kontak Virtual.
TATAP MUKA 1. Ya : Jika klien yang dikontak tatap muka saat ini pernah dikontak
(VC-1) pertama kali oleh PL dengan metode Virtual Outreach.
2. Tidak: Jika klien yang dikontak tatap muka saat ini tidak pernah dikontak
pertama kali oleh PL dengan metode Virtual Outreach.

Contoh: Klien A saat ini dikontak dengan jenis tatap muka (1 atau 2), namun
setelah diingat kembali oleh PL bahwa klien A ini dulu saat berkenalaan,
awalnya dikontak melalui metode virtual, maka di form pelaporan PL, pada
kolom ini dituliskan 1

21 SKRINING Hasil dari proses Skrining Kekerasan dengan memilih Kode angka yang ada
KEKERASAN di pilihan Skrining kekerasan, diantaranya Skrining Kekerasan :
1. Kekerasan Fisik : Apakah pasangan pernah memukul, menendang,
menampar ?
2. Kekerasan Psikis : Apakah pasangan pernah mengancam anda ?
3. Kekerasan Seksual : Apakah pasangan pernah melakukan kekerasan
seksual ?
4. Tidak ada kekerasan

Halaman 8 dari 16
B. Formulir Rujukan Penjangkauan (OR-03)

Dalam merujuk Klien ke layanan kesehatan, maka dibutuhkan surat/kartu rujukan sebagai bahan
pembuktian untuk menunjang pelaporan bagi PL/PE. Surat rujukan ini juga berfungsi untuk
mempermudah pencatatan Klien di pihak penyedia layanan.

FORMULIR TANDA BUKTI MERUJUK KLIEN (Ref. A01) OR-03

* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti telah merujuk klien

Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________

Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
: CBS didampingi CBS tidak didampingi FORMULIR JAWABAN RUJUKAN KLIEN (Ref. A03) OR-03
* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti bahwa klien sudah mengakses layanan
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________
Ttd klien Tanggal merujuk: Ttd PL/PE yang merujuk
: CBS didampingi CBS tidak didampingi

( ___________________________) ( ____________________________)
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka

FORMULIR RUJUKAN KLIEN (Ref. A02) OR-03 Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
* form ini untuk disimpan oleh Layanan, sebagai alat verifikasi rujukan
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV
Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________
* Bagian ini diisi oleh Petugas Layanan jika klien sudah dilayani
Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________ Hasil Tes IMS Menerima Pengobatan IMS
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________ Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
: Door to door Extra Time NIK Klien* : _____________________________ Menerima Hasil VCT Hasil Tes HIV
: CBS didampingi CBS tidak didampingi Ya Tidak Reaktif Non Reaktif N/A
Nama Klien : _____________________________ Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Hasil Tes TB Menerima Pengobatan TB/OAT
Umur Klien : ____ Tahun Metode CBS : Web SHM Tatap Muka
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
Hasil Tes HEPC Menerima Pengobatan HEPC/DAA
2. VCT 4. PTRM 6. Kekerasan 8. Pendukung Sebaya 10. ARV Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Tanggal merujuk: Ttd Petugas PL/PE yang merujuk Nama & Paraf PL/PE Nama & Paraf PS Tanggal di layani: Ttd Petugas Layanan & Stempel

( ____________________________) ( __________________________)
) ( __________________________)
) ( ____________________________)

Ilustrasi: Form Rujukan REF-A01, REF-A02, dan REF-A03

Formulir rujukan layanan dibagi atas 3 pendistribusian, yaitu:

1) Tanda Bukti Merujuk (REF-A01)

Adalah surat/kartu yang diisi oleh PL/PE saat memberikan rujukan kepada Klien. Surat/kartu ini
dibawa dan disimpan oleh PL/PE dan kemudian diserahkan ke SSR sebagi bukti bahwa PL/PE telah
merujuk Klien ke penyedia layanan. Surat ini ditandatangani oleh PL/PE dan Klien.

2) Surat Rujukan (REF-A02)

Adalah surat/kartu yang diisi dan ditandatangani oleh PL/PE saat memberikan rujukan.
Surat/kartu ini kemudian dibawa oleh Klien (baik diantar oleh PL/PE maupun Klien datang sendiri),
dan akan diserahkan kepada staf administrasi di pusat layanan kesehatan yang dituju. Surat/kartu
ini akan disimpan oleh pihak layanan sebagai arsip jika dibutuhkan.

3) Surat Jawaban Rujukan (REF-A03)

Adalah surat/kartu yang diisi oleh PL/PE saat memberikan rujukan. Surat/kartu ini dibawa Klien
bersama dengan surat/kartu rujukan (REF-A02) dan diserahkan ke staf administrasi di pusat
layanan kesehatan. Jika Klien sudah mendapat pelayanan maka pihak layanan akan diminta
melengkapi beberapa data pada surat/kartu ini sesuai hasil pemeriksaan (jika tersedia). Pihak
layanan juga diminta untuk menandatangani serta memberi stempel institusi layanan pada kartu
ini. Kartu ini kemudian diserahkan kembali ke KL atau ke lembaganya sebagai bukti dan pelaporan
Klien sudah dirujuk dan sudah menerima layanan.

SSR
Tanda Bukti Dibawa/disimpan PL Surat Jawaban Rujukan
Merujuk (Ref A01) saat Merujuk & (Ref A03)
diserahkan ke SSR Diambil dan disimpan SSR
Klien dirujuk PL
Surat Rujukan Dibawa Klien,
(Ref A02) dismpan di

Layanan Klien di dilayani di

Layanan Rujukan
Ilustrasi: Mekanisme rujukan ke layanan

Halaman 9 dari 16
Ketiga surat tersebut dilengkapi dengan logo Kemenkes dan Spiritia. Hal ini menunjukan dukungan
dari pemerintah dan elemen masyarakat dalam program penanggulangan HIV & AIDS. Sehingga
diharapkan implementasi program ini di daerah juga mendapatkan respon yang baik dari penyedia
layanan baik dari Puskesmas, Rumah Sakit, Pusat Rehabilitasi Napza ataupun klinik lainnya yang
ditunjuk sebagai mitra rujukan.

Petunjuk Pengisian

PL mengisi ketiga formulir rujukan tersebut, terkait identitas Klien menyesuaikan dengan Formulir
Harian Penjangkauan. Jenis rujukan disesuaikan dengan layanan yang tawarkan kepada Klien
untuk dirujuk. Berikan tanda X atau √ untuk kotak yang dipilih. Khusus untuk Kartu/Surat Ref 3,
pihak penyedia layanan diminta untuk mengisikan/melengkapi beberapa data yang tersedia,
termasuk menandatangani dan memberikan stempel kelembagaan.

Berikut beberapa penjelasan singkat dari beberapa bagian yang harus diisi:
a. Nama SSR: adalah nama Lembaga/SSR tempat PL bekerja
b. Nama Layanan: adalah nama layanan kesehatan atau nama KDS tempat Klien dirujuk. Misal:
Puskesmas Jumpandang Baru, RS Persahabatan, KDS Sehati Sejati, CBS ( ditulis Layanan CBS)
c. Jenis Layanan. Dipilih salah satu dari pilihan berikut ini:
• Statis = jika Klien dirujuk ke tempat layanan statis, bukan layanan mobile VCT.
• Mobile = jika Klien dirujuk ke tempat layanan mobile VCT
• Door to door = jika Klien dirujuk melalui kegiatan VCT Door to door
• Extra Time = jika Klien dirujuk ke layanan VCT dengan ketentuan pelayanan extra time,
yaitu di luar waktu pelayanan pada umumnya.
• CBS Didampingi = jika Klien dirujuk screening HIV ke layanan Community Based
Screening (CBS) dimana Petugas Kesehatan atau Petugas Lapangan membantu klien
melakukan skrining dan cara membacanya-- (Nama Layanan diisi dengan “LayananCBS”)
• CBS Tidak Didampingi = jika Klien dirujuk screening HIV ke layanan Community Based
Screening (CBS) dimana klien melakukan skrining dan mengirimkan hasil ke petugas
kesehatan dan petugas Lapangan-- (Nama Layanan diisi dengan “LayananCBS”)
d. Nama Klien: nama jelas Klien yang dirujuk
e. Umur Klien: Usia saat Klien dirujuk, merujuk ke ID Klien atau berdasarkan pengakuan Klien
f. Kab/Kota: Nama Kabupaten/Kota tempat Klien dirujuk
g. Type Klien: Golongan populasi kunci. Menyesuaikan yang tertulis di Formulir Harian PL
h. ID Klien: penulisan ID Klien sama dengan aturan pengisian pada formulir harian, dan merujuk
pada nama dan Usia/tgl. lahir Klien
i. NIK Klien*: diisi jika didapatkan infonya, menyesuaikan dengan yang tertulis di FormulirHarian
PL. Jika tidak, maka dikosongkan saja
j. Kontak awal Klien, dipilih salah satu dari pilihan berikut ini:
• Tatap Muka = jika pertama kali Klien dikontak dan dilaporkan melalui kontak tatap muka
• Virtual = jika pertama kali Klien dikontak dan dilaporkan melalui kontak Virtual Outreach
k. Metode CBS, dipilih salah satu dari pilihan berikut ini:
• Web SHM: Jika Klien dirujuk skrining HIV dengan program CBS melalui Web, dimana proses
pemesanan alat skrining HIV oleh klien dilakukan melalui web SHM
• Tatap Muka: Jika Klien dirujuk skrining HIV dengan program CBS melalui tatap muka, dimana
proses pemesanan alat skrining HIV langsung kepada SSR (KL/PL)
l. Jenis Rujukan: dipilih salah satu atau lebih (jika layanan tersedia dalam 1 tempat dan dilayani
dalam 1 hari), jenis rujukan yang diberikan ke Klien.
• IMS = Rujukan pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
• VCT = Rujukan pemeriksaan darah HIV melalui konseling dan secara sukarela
• LASS = Rujukan ke layanan alat suntik steril (untuk Penasun)
• PTRM = Rujukan layanan Program Terapi Rumatan Metadon (untuk Penasun)
Halaman 10 dari 16
 • Rehab Sosial = Rujukan ke panti rehabilitasi untuk penanggulangan dampak buruk
napza (untuk Penasun)
• Kekerasan : Rujukan Akses layanan konseling Psikososial, Dampingan Hukum, Rumah
Aman
• Tes TB = Rujukan ke layanan untuk pemeriksaan dan pengobatan TB
• Pendukung Sebaya = Rujukan untuk pendampingan oleh Pendukung Sebaya ketika
Klien sudah berstatus HIV Positif/Odha.
• HEP-C = Rujukan ke layanan pemeriksaan dan pengobatan HEP-C
• ARV = Rujukan Klien yang HIV reaktif ke layanan ARV, sampai klien minum ARV
m. Tanggal Merujuk: diisi tanggal berapa Klien dirujuk PL
n. Bagian yang diisi oleh Petugas Layanan Kesehatan. Bagian ini wajib diisi oleh pihak layanan
kesehatan tempat Klien dirujuk, saat Klien sudah mengakses layanan yang dirujukkan:
• Hasil Tes IMS: dicentang salah satu sesuai hasil pemeriksaan IMS: reaktif, non reaktif, atau
N/A (not available)
• Menerima Pengobatan IMS: dicentang salah satu, apakah Klien menerima pengobatanIMS
atau tidak
• Menerima hasil VCT: dicentang salah satu, apakah Klien menerima hasil saat VCT atau tidak
• Hasil Tes VCT: dicentang salah satu sesuai hasil pemeriksaan VCT: reaktif, non reaktif, atau
N/A (not available)
• Hasil Tes TB: dicentang salah satu sesuai hasil pemeriksaan tes TB: reaktif, non reaktif, atau
N/A (not available)
• Menerima Pengobatan TB/OAT: dicentang apakah Klien menerima pengobatan TB/OAT
atau tidak
• Hasil Tes HEPC: dicentang salah satu sesuai hasil pemeriksaan tes HEPC: reaktif, non
reaktif, atau N/A (not available)
• Menerima Pengobatan HEPC/DAA: dicentang apakah Klien menerima pengobatan
HEPC/DAA atau tidak
o. Tanggal Dilayani: diisi tanggal berapa Klien dilayani/diperiksa oleh pihak layanan
p. Tanda Tangan Pendukung Sebaya (PS): Pendukung Sebaya wajib memberikan Paraf atau
Tanda Tangan, sebagai bukti bahwa Klien HIV (+) dan sudah Inisiasi ARV sudah dirujuk oleh PL
ke PS
q. Tanda Tangan Petugas Layanan & Stempel: Petugas Layanan wajib memberikan tandatangan,
nama serta stemple lembaga layanan, sebagai bukti bahwa Klien yang dirujuk PL sudah
mengakses layanan tersebut.

PERHATIAN: setiap kartu ini hanya berlaku untuk 1 jenis layanan rujukan. Namun jika ada
penyedia layanan yang menyediakan beberapa layanan sekaligus dalam 1 atap (one stop service)
dan hasilnya juga bisa dalam waktu yang cepat (one day service) maka kartu ini bisa diberlakukan
untuk lebih dari satu layanan rujukan. Misal: di Puskesmas Medaeng, memiliki layanan IMS juga
VCT dan dilayani one day service (periksa dan pemngambilan hasil di hari itu juga), maka formulir
bisa digunakan untuk lebih dari 1 layanan rujukan.

Halaman 11 dari 16
C. Formulir Screening TB

Setiap Klien yang dijangkau wajib dilakukan Screening TB oleh PL, sekali pada setiap periode Semester.
sebagai upaya program ini dalam mendukung akselerasi program TB-HIV. PL akan memberikan
pertanyaan asesmen ke Klien dan mencatatnya sesuai dengan pertanyaan yang ada pada Formulir.
Berikut ini bentuk dari formulir yang dimaksud:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR SKRINING TB

1. Pertanyaan pada Formulir ini ditanyakan kepada semua klien yang dijangkau. Hasil jawaban dari
klien diisikan ke dalam formulir oleh PL
2. ID KLIEN diisi sama dengan aturan pengisian pada formulir harian, merujuk pada nama dan
usia/tgl. lahir Klien yang terdiri dari 10 digit yang harus terisi, tidak boleh kosong
3. TIPE KLIEN adalah tipe sasaran yang diskrining TB, menyesuaikan yang tertulis di Formulir Harian
PL
4. KAB/KOTA diisi nama Kabupaten/Kota tempat Klien diintervensi
5. Penilaian risiko “SUSPECT” dan klien harus dirujuk ke layanan TB jika:
a. Klien menjawab “Ya” pada pertanyaan “pernah mengalami gejala utama TB dalam setahun
terakhir”, yaitu:
i. Batuk berdahak > 2 minggu

Halaman 12 dari 16
 ii. Batuk bercampur darah

b. Klien menjawab “Ya” pada pertanyaan “pernah kontak dengan seseorang yang memiliki
penyakit TB dalam setahun terakhir

c. Klien menjawab “Ya” pada pertanyaan satu gejala sampingan (berat badan menurun,
demam meriang > 1 bulan, sakit di dada, dan berkeringat di malam hari tanpa kegiatan)
dan satu gejala faktor risiko. Silahkan lihat contoh di bawah ini.

Halaman 13 dari 16
D. Formulir Asesmen Faktor Risiko

Formulir Asesmen Faktor Risiko adalah form untuk mencatat biodata dan informasi setiap Klien yang
dikontak dan dilaporkan oleh Petugas Lapangan. Form ini selain dibuat untuk keperluan pendataan
juga untuk keperluan análisis faktor risiko, karena di dalamnya ada pertanyaan terkait faktor
penularan. Formulir ini juga wajib diisi dan diinput ke dalam sistem pendataan agar mudah diolah dan
dianalisa serta digunakan untuk proses monitoring dan evaluasi program setiap periode semester. Jika
ada data dan informasi terkini dari klien maka form ini wajib diupdate dan dilaporkan kembali oleh PL
kepada KL dan M&E SSR.

Berikut ini gambar petunjuk sederhana untuk pengisian formulir di atas.

Halaman 14 dari 16
Halaman 15 dari 16
Penutup

Demikianlah, paduan ini dibuat agar memberikan pemahaman terhadap definisi operasional serta
memperkuat kesadaran pentingnya peranan data dan kesamaan persepsi dalam pengembangan
program antara mitra kerja PR Spiritia di tingkat SSR Provinsi/Kab/Kota, dan SR. Sehingga dapat
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kemajuan program penanggulangan HIV & AIDS di
level kabupaten/kota hingga nasional.

Panduan ini hanya dapat direvisi oleh PR Spiritia, jika dirasa perlu adanya penyesuaian dengan kondisi
terkini dari program yang dijalankan. Jika ada revisi terhadap panduan ini, maka PR Spiritia akan segera
memberitahukan kepada semua mitra pelaksana.

(Revisi: 03 Feb 2022)

Halaman 16 dari 16