1770

TAHUN PAJAK
FORMULIR KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

NO. TELEPON/FAKSIMILI :
STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN :
SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman
3)

1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5] 1
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5] 2
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3] 3
4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4

5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

5
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
7
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
B. PENGHASILAN KENA PAJAK

8
9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)
9
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK / K/ K/I/ 10
PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11. 11

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12
TERUTANG C. PPh

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) 16

D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. 17a
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17b
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18
18.
E. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

19.
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(16-18) TGL tgl bln 19
thn
LUNAS
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang
b. UTANG PAJAK d.
Memenuhi Persyaratan Tertentu)
F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI W AJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK
d.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAFTAR JUMLAH PEREDARAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f.
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l.
............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
TANDA TANGAN
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA

TANGGAL:
NAMA LENGKAP :

NPWP :

F.1.1.32.16
 TAHUN PAJAK
HALAMAN 1

FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
PERHATIAN:
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK

:
BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)
TIDAK DIAUDIT
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN :

:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA

b. HARGA POKOK PENJUALAN

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

d. BIAYA USAHA

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAA

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

f. PAJAK PENGHASILAN

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

h. SANKSI ADMINISTRASI

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK O

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

l. JUMLAH (2a s.d. 2k)

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA

d. JUMLAH (3a s.d. 3c)

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 HALAMAN 2

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
PERHATIAN :
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

NO. JENIS USAHA

(1)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
 NAMA DAN NPWP PEMBERI KERJA
NO.

(1)

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO.

(1)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
INI
 FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - II
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK

NO

(1) (2)

10

11

12

13

14

15 dst

JUMLAH BAGIAN A

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

DTP = PPh Ditanggung Pemerintah
*) -

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
INI
 1770 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
PERHATIAN :
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO JENIS PENGHASILAN
(1)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

1.

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
5.

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

8.

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

12.

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

16.

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(1) (2)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
3.

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FORMULIR
1770 - IV

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE HARTA
NO. NAMA HARTA

(1) (2)

10 dst

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE UTANG
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN

(1) (2)

10 dst

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA

(1)

5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH)
ATAU ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian
(1) (2)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]
4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]
6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )
7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian
(1) (2)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x
2 15% x .
3 25% x .
4 30% x .
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

., .. 20.

SUAMI
Nama :
NPWP :
Tanda Tangan

ISTERI

Nama :
NPWP :
Tanda Tangan
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama :
NPWP :
Alamat :

No. NPWP Tempat Usaha

KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman

 Daftar Jumlah Peredaran Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama :
NPWP :
Alamat :

No. NPWP Tempat U

KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman

 Formulir Perubahan Data ini disampaikan terpisah
dari pelaporan SPT Tahunan, dengan dilengkapi
dokumen
yang menunjukkan bahwa data Wajib Pajak mengalami
perubahan.

A. FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

KEMENTER!AN KEUANGAN REPUBLIKINDONESIA
DIREKTORATJENDERALPAJAK
FORMULIR PERUBAHANDATA WAJIB PAJAK
SEMUAINFORMASI HARAP DllS! DENGANHURUF KAPITAL/CETAK. lsi atau beri tanda x pada kotakjawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
Jenis Perubahan: 0
Permohonan Wajib Pajak D
Perubahan Data Secara Jabatan
A. IDENTITASWAJIB PAJAK

I. Nomor Pokok Wajib Pajak

DJ I I I I I I I I D I I I I I I
I I
2. Nama Wajib Pajak
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I1,
ll
Gelar Depan
I I I I I I I I I I I Gelar Belakang I I I I I I I I I I I I
B. PERUBAHAN DATAWAJIB PAJAK ORANG PR1BADI

1. Perubahan Kategori 0 l. Orang Pribadi

Wajib Pajak orang pribadi 02. Wanita yang telah hidup berpisah berdasarkan putusan hakim (HB)
03. lstri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)
04. lstri memilih menjalankan hak clan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
0 5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)

I I I I I I I I II I I I I II I I I I
2. Perubahan ldentitas Wajib Pajak
Nama Wajib Pajak
I I I I I I I I l
I l I l l I l I I I
Gelar Depan
I l l I l I I I I l j Gelar Belakang

Tempat /Tanggal lahir (tgl-bln-thn) I I I ! I ! ! I I I I I ! I ! 11[.0 IT] I l l l I

Status Perkawinan D 1 Kawin 0 2 Tidak Kawin

Kebangsaan Drndonesia NIK: I I

OAsing ~~ Negara Asal I I
No. Paspor:
I I I I ! I I ! l I ! I ! I I
Nomor Telepon/Handphone
I I I
E-mail
I I I
3. Perubahan Surnber Penghasilan Utarna
DPekerjaan dalam hubungan kerja 0 l. PNS D 2. TNl/POLRI KLU

D 3. Pensiunan D 4. PegawaiSwasta I I I I I I
D 5. PegawaiBUMN/BUMD 0 6. Pegawai Badan Publik (diisi oleh petugas)

'
D 7. Pejabat Negara/Daerah D 8. Pekerja pada pemberi kerja yang tidak
termasuk sebagai Subjek Pajak
D 9.
.<El

Pegawai Lainnya Uraian 1 ................................................................

I
0 Kegiatan Usaha
KLU

I l l I I I
I1IIIIIIIIIIIIIIIIII
\

(diisi oleh pctuge.s)

Merk Dagang/Usaha I I I I I l I I I I I I l I I I I l I I I I I I I I I
Memiliki Karyawan D Ya D Tidak
Metode Pembukuan/ Pencatatan 0 Pernbukuan 0 Pencatatan

I
IIIIIIIIlIIIIIIIIII
OPekerjaan Bebas KLU

I I (diisiI oleh I l I
I petugas)
Merk Dagang/Usaha I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Memiliki Karyawan D Ya 0 Tidak
Metode Pembukuan/Pencatatan 0 Pernbukuan 0 Pencatatan

OLainnya
I IIIIII1IIII!IIIIIIII KLU
I I I
I [diisiI olchI petugas)
 4. Perubahan Alamat D Tempat Tinggal
D Domisili ICTP
0 Tempat Usaha
Alamat Baru:
Jalan
11 I I I 11 I I I I I I I I I I I I I 11
Blok
I I I I I I
Nornor

Kelurahan/Desa
I I I I I
Kecamatan
I I I I I
Kota/Kabupaten I I I I I
Kode Pos
Propinsi
I I I I I I I I I I I
Nomor Telepon . . ._~ .l .__I .l ._-J '----J'--INo. Faksimile l'---L--L . -'----'--J- -'J_. I_. ._ ,
I ._ I
C PERUBAHANDATA WAJIB PAJAK BADAN

02.
o3.
Perseroan Komanditer (CV)
1. Perubahan Bentuk Badan D l. Perseroan Terbatas (PT)

o4.
C. l. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN (kecuali Bendahara)
BUMN/BUMD Os. Firma (Fa)
Oo.
Perscroan lainnya

Persekutuan
Perkumpulan dan
o9.
Kongsi

07. Koperasi Os. Dana Pensiun D 12. Organisasi sosial politik

010.Yayasan D 11. Organisasi massa

D 13.0rganisasi lainnya D14. Lembaga dan bcntuk badan lainnya D 15. Kontral< tnvestast kolektif

D 16. Bentuk Usaha Tctap (BUT)

2. Perubahan Permodalan/Kepemilikan DPMA DPMDN DPemerintah DLainnya

Perubahan Narna Wajib Pajak
3.
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
. ~::oh= Af="=P"' K,dTfl I I 11 1111 11 I I 111 111111 I I I
Blok I I I
Nornor '--_1 ,_TI
Kelurahan ID esa I
Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kade Pos

Propinsi

Telepon/Faksimile dan E-mail: ~--.-.....--....--.---.-.....-- ........... --.---.---.

Nornor Telepon .... ._~~~~~~~~
j No. l'akslm!le

E-mail

5. Dokumen Dasar Pendirian dan/ a~ta~~u pe~ru~bah~an:.;:te~rakh~ir:....:_.:.--.---.-.....--..--r--.-~,--,----.---.---,--,-.-.....-,--,--,

Nomor Akte I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Tempat/Tanggal Akte (tgl-bln-tnn] 1 I I J J J J J J J I J J J J I I [I] OJ J j J I J

Nama Notaris

Nomor Akte Perubahan

6. Perubahan Tahun Buku o:Jsct.o:J

7. Perubahan Jcnis Usaha I Kegiatanl,......1.1...,-.-.--,--.--!r! 1-,---,-!--rll---r--r-1.- .- I 1\ Im I !-l,-,-,I I \

,L! ,.L plmgI

8. Perubahan MerkDagang/Usaha I I I I I I I I I
 9. Perubahan Pimpinan/Penanggung Jawab:

Nama
1111111111111111 11111111
Jabatan
I I I I I I I I I I I I I I
Kebangsaan D Indonesia NIK: lr-r-ir---ilr---ilr---ir---i---,.-,---,.-,----,--,--,1--.1-r---. ,
0 Asing Negara Asal l~. ...l. .l~ . . , ,'---'--' ,l ,I , ,
,
No. Paspor: r--r1 -o-,1,-,1----,--,--,--,----,--,--.--. ,l--.l-r---.--,
NPWP [I] r ~I l~I I I I D ._I ....._. . I I
Aiamat domisili:
Jalan

11111 111111111111111111111
Blok I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
Norn or
RT /RW ~' ~'~' I
Kelurahan/Desa I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan
I I
Kota/Kabupaten I I
Propinsi I I
Kode Pos I I
Nomor Telepon I I I I I I I I I No. Paksimile I I I
J I I J J J J J J

Nomor Handphone I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
E-mail I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
lO. Nama Resmi Jabatan Bendahara IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
l l. Nama Satuan Kerja/Instansi III IIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIII
11

12. Nomor Surat Penunjukan I I l J l l l I I I l J I I I l I I l J J J I I \ I J

~=at
13

Sam= Kerja/Instansi 111111111111111111111111111

Blok J J J J J I
Nomor I I \ I \ RT/RW I \ \ I I\ \ I J

Kelurahan/Desa I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Kota/Kabupaten \ I l I l l I I I I I l I l l I J l \ l J l J
Kode Pos I J

Nomor Telepon/Faksimile: l J J I \ j \ l \ l JNo. Faksimile \ l l \ l \ \ \ l I J

 Identitas Pejabat Bendahara:
14. Na.ma pegawai yang
ditunjuk sebagai
Bendahara: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
NlK/Nomor KTP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
NPWPOrang Pribadi pejabat bendahara: [TI I I I I I I I I D I I I I I I I I
15. Alamat domisili:
Jalan

Blok
I
I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
I I I
Nomor
I ITT/RW
I I I III I I I
Kecamatan
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Propinsi
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Nomor Telepon
I I I I I I I I I I I No. Faksimile I I I I I I I I I I
Nomor Handphone
IE-mail I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
D. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan Jengkap .

................. , tanggal ................................

Telah diteliti: Petugas, Pemohon,
D Lengkap dan Benar

------- ........................................
NIP ................... ..................

F.0.0.3.2 ....
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP ..
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA .

Nomor
Lampiran Kepada Yth :
Pemberitahuan Penggunaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Perihal
Norma Penghitungan
di
Jakarta

Memenuhi Ketentuan dimaksud dalam pasal 14 ayat (2) Undang-undang Nomor 7 Tahun
1983 sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No.17 Tahun 2000. Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 795/KMK.04/1993 tanggal 20 Agustus 1993 tentang Besarnya Faktor Penyesualan
Peredaran Usaha atau Penerimaan Bruto Pekerjaan Bebas Bagi Wajib Pajak yang dapat
menggunakan Norma Penghitungan dan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-
536/PJ/2000 Tahun 2000 tentang Norma Penghltungan untuk Menghitung Penghasilan Netto,
dengan ini kami:

Nam a

Ala mat

NPWP

Memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan tahun akan menggunakan Norma

Penghitungan. Menurut Norma Penghitungan Penghasilan Utama yang kami peroleh termasuk dalarn
Daftar Kode No ; dengan Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) :

Demikian untuk dlmaklumi.

Wajib Pajak

( )
Lembar I Untuk Kantor Pelayanan Pajak
Lembar II Untuk Wajib Pajak
KPP.PPh. 1.20.90.

Formulir ini disampaikan terpisah dari

pelaporan SPT Tahunan.