FORMULIR SPOT CHECK PENJANGKAUAN

Lembar 1
Nama Lembaga :
Petugas Spot Check :
Tanggal Spot Check :

IDENTITAS PENERIMA MANFAAT/KLIEN Hasil Spot Check

NO JENIS KELAMIN a) TIPE SASARAN b) LOKASI SPOT CHECK No
(NAMA - TH - BLN - TGL LAHIR) Sesui Tidak sesuai
1 1
2 2
3 3

INFORMASI YANG BAHAN YANG DIBERIKAN PENGEMBALIAN NO. HP / NAMA Skrining

No f) RUJUKANg)
DIBERIKAN KIE KONDOM PELICIN JARUM SUNTIK ALKOHOL SWAB JARUM SUNTIK AKUN MEDSOS h) Kekerasan i)

1
2
3

a) 1: Laki-laki 2: Perempuan ……………………………, …… /…………………...

b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun Petugas Spot Check
f) 1: HIV 2: IMS 3: Kondom 4: Kespro 5: CST 6: PMTCT
7: KDS 8: LASS 9: PTRM 10: PABM/Rehab Sosial 11. TB 12. HEP-C 13. CBS
g) 1: IMS 2: VCT 3: LASS 4: PTRM 5: PABM/Rehab Sosial 6: PMTCT
7: TES TB 8: Pendukung Sebaya 9: HEP-C 10: ARV (……………...........…………)

CATATAN