Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1.

Format CAPA Sarana Distribusi Obatdan Sarana Pelayanana Kefarmasian


Nama Sarana : APOTEK AGAPE
Alamat : Jl. Kp Melayu Barat No.1 Teluk Naga Tangerang
Tujuan Inspeksi : Pemeriksaan Apotek Agape
Tanggal Inspeksi : 8 Maret 2019
Tanggal CAPA : 9 September 2019

Bukti Verifikasi
Batas
Penyebab/akarma Status * Perbaikan
No. Temuan (1) Persyaratan (2) CAPA (4) waktupenyeles (diisi oleh
salah (3) (5) (7)
aian (6) petugas
LOKA POM
1 Pada saat - UU No.36 th Tindakan Perbaikan :……….
pemeriksaan, 2009 tentang Tindakan Pencegahan :…….
SIPA belum kesehatan
dapat pasal 106 ayat
ditunjukan. (1)
Pencatatan - Permenkes RI
nomer izin SIPA No.9 th 2007
hanya tentang Apotek
berdasarkan pasal 11 ayat
SIA (2)
2 Asisten
Apoteker
terdiri dari 2
(dua) orang
namun tidak
dapat
menunjukkan
surar izin
Praktek Tenaga
Tekis
Kefarmasian
3 Sumber
pengadaan dari
apotek lain
yaitu berkat
apotek
modernland
4 Tidak ada arsip
surat pesanan
yang dapat
ditunjukkan
yang
membuktikan
bahwa
pengadaan oleh
apoteker
5 Penerimaan
obat dilakukan
oleh tenaga non
kefarmasian
6 Terdapat
blanko surat
pesanan yang
sudah
ditandatangani
oleh apoteker
dala jumlah
banyak

Keterangan pengisian kolom :


1. Temuan diisi ketidaksesuaian yang disebutkan pada surat permintaan perbaikan atau Berita Acara Pemeriksaan
2. Persyaratan diisi dengan Ketentuan yang dipersyaratkan dalam Peraturan dan disebutkan Peraturan yang dilanggar
3. Penyebab/akar masalah diisi penyebab dasar/utama mengapa sarana tidak dapat memenuhi ketentuan dalam peraturan
4. CAPA diisi tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menyelesaikan temuan
5. Status* diisi dengan closed (sudahselesai) atau open (dalam proses). Bila masih open, batas waktu penyelesaian (kolom 6) diisi.
6. Diisi target tanggal, bulan dan tahun tindakan perbaikan dan pencegahan diselesaikan (untuk status temuan open)
7. Bukti perbaikan diisinama/nomor dokumen/foto yang dilampirkan sebagai bukti bahwa tindakan perbaikan /pencegahan telah dilakukan

Mengetahui, Kab. Tangerang,


Penanggung Jawab Sarana Dievaluasi oleh petugas,
1.
2.

( )

Anda mungkin juga menyukai