KELUARGA (JAGA)
No. Dokumen:
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. Isfina Tsani Fiari
WINDUSARI NIP.197808 200501 2 007
6. Diagram Alir
(bila perlu)
7. Unit terkait Bagian HS Puskesmas
8. Dokumen 1. Buku Kesehatan Lingkungan
Terkait 2. Foto Pelaksanaan Kegiatan.
3. Arsip laporan
4. Lembar balik
5. Register Kesehatan Lingkungan
9. Rekaman
Tanggal Mulai
Historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan
2/2
INSPEKSI SANITASI JAMBAN
KELUARGA (JAGA)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. Isfina Tsani Fiari
SECANG II NIP.197808 200501 2 007
Nama Petugas :
Unit :
Tanggal pelaksanaan :
Sesuai Dengan
Prosedur
No Tahapan kegiatan / langkah
Tidak
Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memberitahukan kepada desa
yang akan diperiksa, seminggu sebelumnya?
2. Apakah Petugas mempersiapkan Sarana dan
Prasarana?
3. Apakah Petugas melaksanakan Pemeriksaan?
JUMLAH
Secang, ………………..
Penilai/ Auditor
………………………….
NIP. ……………………..