PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANSALONG
Jl. Datu Maharaja Dinda RT 03 Mansalong, Kode Pos 77457 Tlp./Fax 0553 2023743
Email : pkmmansalong@gmail.com

I. Gambar Alur yang akan dianalisis II. Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1. Pra Analitik :
1. Penerimaan blangko pemeriksaan 1. Salah identifikasi
2. Petugas memanggil pasien untuk 2. Salah permintaan
identifikasi pemeriksaan
3. Informed consent 3. Pasien menolak
4. Pelabelan pengambilan sampel
5. Pengambilan sampel 4. Pasien salah tanda tangan
5. Salah label
6. Salah sampel

2. Analitik :
1. Pemeriksaan 1. Salah pemeriksaan
2. Validasi 2. Salah pembacaan
3. Paska Analitik :
1. Pencatatan 1. Salah pencatatan
2. Pemanggilan 2. Salah orang
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial
menimbulkan cedera)

IV. MATRIKS FMEA

Occuran Severit Detectabilit

Failure RPN Indikator untuk
No Cause Failure Akibat ce y y Solusi
Modes OxSxD Validasi
(O) (S) (D)
1. Salah permintaan Kurang jelasnya permintaan  Waktu layanan di lab. lebih 5 1 8 40 Dibuat form Terdapat form
pemeriksaan pemeriksaan yang diinginkan panjang (konfirmasi) permintaan permintaan
 Pasien salah menerima pemeriksaan pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang
jelas dan simple jelas dan simple

2. Salah identifikasi Pasien dengan nama yang sama  Pasien salah menerima hasil 8 1 8 64 Sosialisasi SOP Rapat sosialisasi SOP
pasien (petugas datang di saat yang sama pemeriksaan (identifikasi pasien Daftar tilik SOP untuk
memanggil petugas hanya mengidentifikasi  Pasien tidak mendapatkan meggunakan monitoring
pasien) menggunakan identitas diagnosis dan terapi yang minimal 2 identitas,
dibutuhkan alamat, tanggal
lahir)
3. Pasien menolak  Kurang paham tentang  Pasien tidak mendapatkan 2 2 2 8 Sosialisasi SOP Terdapat lembar
pemeriksaan tindakan pemeriksaan yang pemeriksaan yang pengisian informed informed consent di
akan dilakukan diperlukan consent laboratorium
 Petugas tidak/ kurang  Pasien tidak mendapatkan Daftar tilik SOP untuk
memberikan penjelasan diagnosis dan terapi yang monitoring pengisian
sesuai informed consent
 Pasien salah  Kurang adanya pengarahan Proses pelayanan menjadi 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Daftar tilik SOP untuk
tanda tangan  Pasien tidak membaca dengan lebih lama memberi pengarahan monitoring
teliti Sosialisasi SOP
4. Salah Label  Petugas tidak melakukan  Pasien menerima hasil 7 1 2 14  Labelisasi sebelum
labelisasi dahulu sebelum pemeriksaan laboratorium pengambilan
pengambilan sampel yang salah sampel
 Sosialisasi SOP
5. Salah sampel  Kurang jelas permintaan  Pasien menerima hasil 7 1 2 14  Dibuat form  Dibuat form
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium permintaan permintaan
 Urine yang diserahkan bukan yang salah pemeriksaan pemeriksaan
dari pasien yang akan  Waktu pelayanan lebih lama laboratorium yang laboratorium yang
diperiksa jelas dan simple jelas dan simple
 Kurangnya keterampilan dan  Pelatihan teknis  Surat pengajuan
ketelitian petugas bagi petugas pelatihan ke dinas
Kesehatan

6. Salah  Alat untuk pemeriksaan tidak  Pasien menerima hasil 5 1 2 10  Kalibrasi alat  Jadwal kalibrasi dan
Pemeriksaan dikalibrasi pemeriksaan laboratorium secara rutin pemeliharaan alat
 Kurangnya keterampilan dan yang salah  Pelatihan teknis  Surat pengajuan
ketelitian petugas  Waktu pelayanan lebih lama bagi petugas kalibrasi alat ke
Dinas Kesehatan
 Surat pengajuan
pelatihan ke dinas
kesehatan

7. Salah pembacaan  Kurangnya keterampilan dan  Pasien menerima hasil 7 1 2 14  Pelatihan teknis  Surat pengajuan
ketelitian petugas pemeriksaan laboratorium bagi petugas pelatihan ke dinas
yang salah  Hasil pembacaan kesehatan
 Salah diagnosis dan terapi diprint langsung
dari alat
 Hasil pembacaan
segera dituliskan
8. Salah Pencatatan  Kurangnya keterampilan dan  Pasien menerima hasil 7 2 8 112  Pelatihan teknis  Surat pengajuan
ketelitian petugas pemeriksaan laboratorium bagi petugas pelatihan ke dinas
 Kurang jelas/teratur penulisan yang salah  Dibuat form kesehatan
 pada form pemeriksaan  Salah diagnosis dan terapi permintaan  Dibuat form
pemeriksaan permintaan
laboratorium yang pemeriksaan
jelas dan simple laboratorium yang
jelas dan simple

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindaklanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pencatatan
2. Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
3. Salah permintaan pemeriksaan

V. PELAKSANAAN
1. Dilakukan perbaikan SOP Alur pelayanan
2. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru

Mansalong, 10 November 2018

Tim PMKP UPT Puskesmas Mansalong