Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN


KELUARGA BERENCANA
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NUNUKAN
Jl. Radio Rt. 02 N0.65 Nunukan KodePos 77482
Email: puskesmasnunukanreal@gmail.com

FORMAT MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NO REKAM MEDIK :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

Tanggal/Jam Pasien Dirujuk :

Tanggal/ Keluhan pasien/ pemeriksaan


Tanda Vital Pengobatan / Tindakan
Jam Fisik
TD :
N :
RR :
SPO2 :
S :
TD :
N :
RR :
SPO2 :
S :
TD :
N :
RR :
SPO2 :
S :
TD :
N :
RR :
SPO2 :
S :
TD :
N :
RR :
SPO2 :
S :

Jam Pasien Tiba di Tempat Rujukan :

Petugas Pendamping Rujukan

Anda mungkin juga menyukai