CORRECTIVE ACTION & PREVENTIVE ACTION (CAPA)

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Nomor Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Dinas Kesehatan Kab :1.
Bekasi 2..

Ketentuan / Peraturan yang Batas Waktu Pelaksanaan Status Perbaikan

No Deskripsi Temuan1 Tindakan Koreksi3 Tindakan Perbaikan4 Bukti Perbaikan6 Keterangan 8
dilanggar2 Perbaikan5 (Close/Open) 7
1.

2.

........................ , ............................. 20 ......

Pimpinan/ Penanggung Jawab Sarana

( .......................................................... )

Keterangan :
1 Deskripsi temuan diisi dengan ketidaksesuaian sebagaimana tercantum dalam surat tindak lanjut.
2 Diisi dengan Ketentuan dan Peraturan Perundang-Undangan yang mengatur hal pada kolom Deskripsi Temuan
3 Diisi dengan tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki ketidaksesuaian.
4 Diisi dengan tindakan yang dilakukan untuk mencegah temuan terjadi kembali (mencegah temuan berulang).
5 Diisi dengan estimasi waktu penyelesaian tindakan (untuk tindakan koreksi dan/ atau tindakan perbaikan yang belum selesai)
6 Diisi dengan dokumen pendukung sebagai bukti perbaikan.
7 Status "close" untuk tindakan yang sudah selesai dan status "open" untuk tindakan yang belum selesai dilaksanakan.
8 Diisi bila ada keterangan lain yang perlu dicantumkan.