PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DARMARAJA
Jln. Rd. Umar Wirahadikusumah Sumedang KM. 27 No. 203 A Telp. (0262) 429920 Sumedang 45372
Email : sik.puskesmasdarmaraja@gmail.com

DAFTAR TILIK TINDAKAN KOREKTIF

No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 A. Identifikasi Ketidaksesuaian
1. Apakah seluruh Karyawan mengidentifikasi
ketidaksesuaian yang berasal dari :
a. Hasil proses pengukuran kepuasan pelanggan
b. Hasil proses audit internal
c. Hasil proses monitoring
d. Hasil proses analisis data
e. Hasil proses penanganan ketidaksesuaian layanan
f. Temuan/laporan lainnya
2. Apakah seluruh karyawan menyampaikan
ketidaksesuaian kepada Koordinator Bagian terkait.
3. Apakah Koordinasi pelayanan klinis, administrasi dan
manajemen dan koordinator Upaya Kesehatan
Masyarakat (semua koordinator), mencatat
ketidaksesuaian pada formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaian (LKP)
4. Apakah semua koordinator dan pelaksana membahas
dan menganalisis penyebab ketidaksesuaian
5. Apakah semua koordinator menetapkan rencana dan
jadwal tindakan perbaikan
2 B. Tindakan perbaikan
1. Apakah Koordinator pelayanan klinis, adminstrasi dan
manajemen dan koordinator upaya Puskesmas beserta
pelaksana/ karyawan terkait
2. Apakah semua koordinator melakukan tindakan
perbaikan sesuai dengan tindakan perbaikan yang
sudah ditetapkan
3. Apakah semua koordinator memantau aktifitas
tindakan perbaikan yang sedang dilakukan oleh staf
terkait
4. Apakah semua koordinator menginformasikan
aktifitas tindakan perbaikan yang tidak mencapai
target kepada Wakil Tim Mutu
5. Apakah Wakil Tim Mutu melaporkan kepada Kepala
Puskesmas hasil aktifitas tindakan
6. Apakah Wakil Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
membahas hasil aktifitas tindakan untuk ditindak
lanjuti
7. Apakah Wakil Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
memberikan pengarahan kepada Koordinator Bagian
dan Pengelola terkait, tentang langkah-langkah yang
perlu diambil
8. Apakah Karyawan terkait, jika sudah selesai maka
menandatangani formulir Laporan Ketidaksessuaian
 dan Penyelesaiannya (LKP) pada kolom yang sudah
disediakan
9. Apakah melaporkan kepada koordinator bagian atas
tindakan perbaikan yang telah dilakukan
3 C. Verifikasi
1. Apakah semua koordinator menerima laporan hasil
tindakan perbaikan dari staf ketidaksesuaian
2. Apakah semua koordinator menerima laporan hasil
tindakan perbaikan dari staf terkait
3. Apakah semua koordinator memeriksa hasil tindakan
perbaikan
4. Apakah jika sudah sesuai maka membubuhkan
tandatangan pada kolom verifikasi melakukan Close
Out, sebagai penjelasan status tindakan perbaikan
sudah selesai dilakukan
5. Apakah jika belum selesai, kembali atau membuat
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan
Penyelesaiannya (LKP) yang baru dan mengulangi
prosedur ini
6. Apakah menandatangani formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
7. Apakah melaporkan hasil tindakan perbaikan yang
telah selesai kepada Kepala Puskesmas atau Wakil Tim
Mutu
CR :.......................................................%

Darmaraja,....................................
Pelaksana / Tim Mutu

........................................
 TINDAKAN PREVENTIF

No. :
Dokumen
No. :
DAFTAR Revisi
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS RAWAT Mela Amaliani

INAP DARMARAJA NIP. 19750226 200604 2 005

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 A. Identifikasi Ketidaksesuaian
1. Apakah seluruh Karyawan mengidentifikasi
ketidaksesuaian yang berasal dari :
a. Hasil proses pengukuran kepuasan pelanggan
b. Hasil proses audit internal
c. Hasil proses monitoring
d. Hasil proses analisis data
e. Hasil proses penanganan ketidaksesuaian layanan
f. Temuan/laporan lainnya
2. Apakah seluruh karyawan menyampaikan ketidaksesuaian
kepada Koordinator Bagian terkait.
3. Apakah Koordinasi pelayanan klinis, administrasi dan
manajemen dan koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat
(semua koordinator), mencatat ketidaksesuaian pada
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaian (LKP)
4. Apakah semua koordinator dan pelaksana membahas dan
menganalisis penyebab ketidaksesuaian
5. Apakah semua koordinator menetapkan rencana dan jadwal
tindakan perbaikan
2 B. Tindakan perbaikan
1. Apakah Koordinator pelayanan klinis, adminstrasi dan
manajemen dan koordinator upaya Puskesmas beserta
pelaksana/ karyawan terkait
2. Apakah semua koordinator melakukan tindakan perbaikan
sesuai dengan tindakan perbaikan yang sudah ditetapkan
3. Apakah semua koordinator memantau aktifitas tindakan
perbaikan yang sedang dilakukan oleh staf terkait
4. Apakah semua koordinator menginformasikan aktifitas
tindakan perbaikan yang tidak mencapai target kepada
Wakil Tim Mutu
5. Apakah Wakil Tim Mutu melaporkan kepada Kepala
Puskesmas hasil aktifitas tindakan
6. Apakah Wakil Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
membahas hasil aktifitas tindakan untuk ditindak lanjuti
7. Apakah Wakil Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
memberikan pengarahan kepada Koordinator Bagian dan
Pengelola terkait, tentang langkah-langkah yang perlu
diambil
8. Apakah Karyawan terkait, jika sudah selesai maka
menandatangani formulir Laporan Ketidaksessuaian dan
Penyelesaiannya (LKP) pada kolom yang sudah disediakan
9. Apakah melaporkan kepada koordinator bagian atas
tindakan perbaikan yang telah dilakukan
3 C. Verifikasi
1. Semua koordinator menerima laporan hasil tindakan
preventif dari staf ketidaksesuaian
 2. Semua koordinator menerima laporan hasil tindakan
preventif dari staf terkait
3. Semua koordinator memeriksa hasil tindakan preventif
4. Jika sudah sesuai maka membubuhkan tandatangan
pada kolom verifikasi melakukan Close Out, sebagai
penjelasan status tindakan preventif sudah selesai
dilakukan
5. Apakah jika belum selesai, kembali atau membuat
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan
Penyelesaiannya (LKP) yang baru dan mengulangi
prosedur ini
6. Apakah menandatangani formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
7. Apakah melaporkan hasil tindakan perbaikan yang
telah selesai kepada Kepala Puskesmas atau Wakil Tim
Mutu
CR :.......................................................%

Darmaraja,....................................
Pelaksana / Tim Mutu

........................................