FORMAT PENILAIAN MERAWAT INFUS

Kode unit : KDM/2/Perawatan infus

Judul unit : Melakukan pengkajian

Uraian unit : Melakukan perawatan infus

Petunjuk : Memberi tanda (√) bila dilakukan

No Eliminasi kompetensi Indikasi penilaian Ya Tidak

(1) (0)
1. Melakukan pengkajian 1. Memberikan salam teraupetik
kondisi dan esiapaan kepada pasien
pasien 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
3. Memberikan kesempatan pada klien
untuk bertanya.
4. Melakukan kontrak waktu dengan
pasien
2. Melakukan persiapan 1. Menyiapkan alat-alat sesuai
alat dan bahan kebutuhan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Melaksanakanperawatan 1. Memakai handschoon
infus
2. Membasahi plester dengan
alkohol/wash bensin dan membuka
balutan dengan menggunakan pinset
3. Membersihan bekas plester
4. Membersihkan daerah tusukan dan
sekitarnya dengan povidone iodine
solution.
5. Mengoleksi tempat tusukan dengan
povidone iodine ointment
6. Menutup dengan kasa steril dengan
rapi
 7. Memasang plester penutup
8. Mengatur tetesan infus sesuai
program
9. Menulis tanggal dan waktu
mengganti balutan pada plaster
penutup
10. Mengevaluasi hasil/respon klien
11. Mengdokumentasikan hasilnya
12. Melakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
13. Mengakhiri kegiatan,
membereskan alat-alat
14. Mencuci tangan

4. Mengevaluasi hasil 1. Respon keadaan pasien setelah

tindakan tindakan
5. Mendokumentasikan 1. Mencatat tindakan yang telah
tindakan
dilakukan dengan benar
2. Mencatat respon pasien setelah
tindakan
3. Mencatat hasil perawatan infus
4. Menandatangani dokumentasi dan
memberikan nama lengkap
dengan jelas.

Jumlah
 Catatan : Indikator penilaian yang belum dicapai
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Mahasiswa Pembimbing
(..................................) (............................)

Keterangan :

Nilai Perolehan SP
NILAI = X 100%
Nilai Maksimal SM 25

A. Bila nilai 100% = Indikator secara keseluruhan : Mahasiswa kompeten

B. Bila nilai kurang dari 80% = Mahasiswa belum kompeten sehingga mahasiswa
perlu pendampingan ulang.