FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI “TERAPI RELAKSASI NAPAS DALAM ”

NAMA :
SEMESTER :
NIM :
PRODI :

N PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
O 0 1 2
I Tahap Pra Interaksi 10%
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien.
2. Siapkan alat-alat meliputi :
a. Sarung tangan bersih
b. Kursi dengan sandaran
c. Bantal
II Tahap Orientasi 20%
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien /
keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada
yang akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan yang nyaman
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat sesuai kebutuhan
III Tahap Kerja 50%
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir,dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Kursi dengan sandaran, jika perlu
c. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan, jika perlu
6. Tempatkan pasien di tempat yang tenang dan nyaman
7. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
8. Berikan posisi yang nyaman (misal dengan duduk bersandar
atau tidur)
9. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
10. Latih melalukan teknik napas dalam:
a. Anjurkan tutup mata dan konsentrasi penuh
b. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara
melalui hidung secara perlahan
c. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan
udara dengan cara mulut mecucu secara perlahan
d. Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik menahan
menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas
selama 8 detik
11. Monitor respons pasien selama dilakukan prosedur
12. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
pasien
IV Tahap Terminasi 10%
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan.
 2. Menyampaikan hasil tindakan yang telah dilakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam pamitan
6. Rapikan kembali lingkungan klien dan alat dikembalikan
ketampat semula dengan sudah bersih

V Dokumentasi 10%
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam rekam medis pasien

Total nilai 100%

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali
1 = Dikerjakan tetapi sebagian
2 = Dikerjakan seluruhnya

Nilai Batas Lulus = 66

Jumlah Nilai yang didapat

Nilai = x 100
Jumlah Nilai Maksimal Jombang, (Tanggal Pelaksanaan Kegiatan)
Dosen Penguji

(Nama Lengkap dan Ttd)