TUGAS PERTEMUAN KE-9

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun oleh :
FADHILLA ELSA KHAIRANI
PO.71.20.1.20.059
TINGKAT 3B

Dosen Pengampu:
Ns.Rumentalia Sulistini, S.Kep, M.Kep

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2022
 1. Gangguan Pertukaran Gas (D. 0003)
Luaran Utama Intervensi Utama
 Pertukaran gas  Pemantauan respirasi
 Terapi oksigen
Luaran Tambahan Intervensi Pendukung
 Kesimbangan sam-basa  Dukungan berhenti merokok
 Konservasi energi  Dukungan ventilasi
 Perfusi paru  Edukasi berhenti merokok
 Respons ventilasi mekanik  Edukasi pengukuran respirasi
 Tingkat delirium  Edukasi fisioterapi dada
 Fisioterapi dada
 Insersi jalan napas buatan
 Konsultasi via telpon
 Manajemen ventilasi mekanik
 Pencegahan aspirasi
 Pemberian obat
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat interpleura
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat intramuskular
 Pemberian obat intravena

2. Penuruna Curah Jantung (D.0008)

Luaran Utama Curah jantung
Luaran Tambahan  Perfusi miokard
 Perfusi renal
 Perfusi perifer
 Perfusi serebal
 Status cairan
 Status neurologis
 Status sirkulasi
 Tingkat keletihan

Intervensi Utama
 Perawatan jantung  Perawatan jantung akut
Intervensi Pendukung
 Code management  Manajemen syok
 Edukasi rehabilitasi jantung  Manajemen syok anafilaktik
 Insersi intravena  Manajemen syok hipovolemik
 Konsultasi  Manajemen syok kardiogenik
 Manajemen alat pacu jantung permanen  Manajemen syok neurogenik
  Manajeman alat pacu jantung sementara
 Manajemen aritmia
 Manajemen cairan
 Manajemen elektrolit
 Manajemen elektrolit: hiperkalemia
 Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
 Manajemen elektrolit: hipermagnesemia
 Manajemen elektrolit: hipermatremia
 Manajemen elektrolit: hipokalemia
 Manajemen elektrolit: hiperkalemia
 Manajemen elektrolit: hipomagnesimia
 Manajemen elektrolit: hipermagneimia
 Manajemen elektrolit: hiponatremia
 Manajemen nyeri
 Manajemen nyeri
 Manajememn overdosis
 Manajemen perdarahan pervaginam
antepartum
 Manajemen perdarahan pervaginam pasca
persalinan
 Manajemen spesimen darah
3. Risiko infeksi (D.0142)
Intervensi Utama
Manajemen imunisasi/ vaksinasi
Intervensi Pendukung
Dukungan pemeliharaan rumah
Dukungan perawatan diri: mandi
Edukasi pencegahan luka tekan
Edukasi seksualitas
Induksi persalinan
Latihan batuk efektif
Manajemen jalan napas
Manajemen imunisasi/ vaksinasi
Manajemen lingkungan
Manajemen nutrisi
Manajemen medikasi
Pemantauan elektrolit
Pemantauan nutrisi
Pemantauan tanda vital
Pemberian obat
Pemberian obat oral
 Manajemen syok obstruktif
 Manajemen syok septik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan hemodinamik invasif
 Pemantauan neurologis
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pembberian produk darah
 Pencegahan perdarahan
 Pengambilan sampel darah arteri
 Pengambilan sampel darah vena
 Pengontrolan perdarahan
 Perawatan alat topangan jantung mekanik
 Perawatan sirkulasi
 Rehabilitasi jantung
 Resusitasi jantung paru
 Terapi intravena
 Terapi oksigen
Pencegahan Infeksi
Penngaturan posisi
Perawatan amputasi
Perawatan area insisi
Perawatan kehamilan risiko tinggi
Perawatan luka
Perawatan luka bakar
Perawatan luka tekan
Perawatan pasca persalinan
Perawatan perineum
Perawatan persalinan
Perawatan persalinan risiko tinggi
Perawatan selang
Perawatan selang dada
Perawatan selang gastrointestinal
Perawatan selang umbilikal
Perawatan sirkumsisi
Pemberian obat intravena Perawatan skin graft
Pencegahan luka tekan Perawatan terminasi kehamilan

Luaran Utama Tingkat infeksi

Luaran Tambahan Integritas kulit dan jaringan
Kontrol risiko
Status imun
Status nutrisi
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Definisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama...x 24 jam maka diharapkan pertukaran 1. Observasi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan
gas meningkat dengan kriteria hasil:
atau eleminasi karbondioksida pada  Monitor frekuensi, irama,
Meningkat:
membran alveolus-kapiler. 1) tingkat kesadaran meningkat kedalaman, dan upaya
napas
Menurun:
Penyebab  Monitor pola napas (seperti
1) Dispnea menurun
1. Ketidakseimbangan ventilasi- 2) Bunyi napas tambahan menurun bradipnea, takipnea,
perfusi. 3) Pusing menurun hiperventilasi, Kussmaul,
2. Perubahan membran alveolus- 4) Penglihatan kabur menurun Cheyne-Stokes, Biot,
kapiler. 5) Diaforesis menurun
ataksik0
6) Gelisah menurun
7) Napas cuping hidung menurun  Monitor kemampuan batuk
efektif
Gejala dan Tanda Mayor Membaik :
1) PCO2 membaik  Monitor adanya produksi
Subjektif : 
2) PO2 membaik sputum
1. Dispnea
3) Takidardia membaik  Monitor adanya sumbatan
Objektif :
4) pH arteri membaik jalan napas
1. PCO2 meningkat/menurun 5) sianosis membaik
 Palpasi kesimetrisan
2. PO2 menurun 6) pola napas membaik
ekspansi paru
3. Takikardia 7) warna kulit membaik
 Auskultasi bunyi napas
4. pH arteri meningkat/menurun
 Monitor saturasi oksigen
5. unyi napas tambahan .
 Monitor nilai AGD
Gejala dan Tanda Minor  Monitor hasil x-ray  toraks
Subjektif : 2. Terapeutik
1. pusing  Atur interval waktu
2. penglihatan kabur . pemantauan respirasi sesuai
Objektif : kondisi pasien
1. sianosis  Dokumentasikan hasil
2. diaforesis pemantauan
3. gelisah 3. Edukasi
4. napas cuping hidung  Jelaskan tujuan dan
5. pola napas abnormal (cepat prosedur pemantauan
lambat, reguler/ ireguler, dalam/  Informasikan hasil
dangkal pemantauan, jika perlu
6. warna kulit abnormal (mis.
Terapi Oksigen (I.01026)
Pucat, kebiruan)
7. kesadaran menurun
1. Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
Kondisi Klinis Terkait:
 Monitor posisi alat terapi oksigen
1. penyakit paru obstruktif kronis
 Monitor aliran oksigen secara
(PPOk)
periodic dan pastikan fraksi yang
2. gagal jantung kongestif
diberikan cukup
3. asma
 Monitor efektifitas terapi oksigen
4. pneumonia
(mis. oksimetri, analisa gas darah
5. tuberkulosis paru
), jika perlu
6. penyakit membran hialin
 Monitor kemampuan melepaskan
7. asfiksia oksigen saat makan
8. persistent pulmonary  Monitor tanda-tanda
hypertension of newborn (PPHN) hipoventilasi
9. prematuritas  Monitor tanda dan gejala
10. infeksi saluran napas toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
 menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

Penurunan Curah Jantung (D.0008) Curah Jantung (L.02008) PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
Definisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Observasi
Ketidakadekuatan jantung memompa selama...x 24 jam maka diharapkan Penurunan
 Identifikasi tanda/gejala primer
darah untuk memenuhi kebutuhan Curah Jantung meningkat dengan kriteria hasil:
Penurunan curah jantung
metabolisme tubuh. 1. Kekuatan nadi perifer meningkat
(meliputi dispenea, kelelahan,
2. Ejection fraction (EF) meningkat
Penyebab: adema ortopnea paroxysmal
3. Palpitasi menurun
nocturnal dyspenea, peningkatan
4. Bradikardia menurun
 Perubahan irama jantung CPV)
5. Takikardia menurun
 Perubahan frekuensi jantung  Identifikasi tanda /gejala
6. Gambaran EKG aritmia menurun
 Perubahan kontraktilitas sekunder penurunan curah
7. Lelah menurun
 Perubahan preload jantung (meliputi peningkatan
8. Edema menurun
 Perubahan afterload berat badan, hepatomegali ditensi
9. Distensi vena jugularis menurun
vena jugularis, palpitasi, ronkhi
Gejala dan Tanda Mayor 10. Dispnea menurun
basah, oliguria, batuk, kulit
Subjektif : 11. Oliguria menurun
pucat)
1. Perunbahan irama jantung : 12. Batuk menurun
 Monitor tekanan darah (termasuk
Palpitasi 13. Suara jantung S3 menurun
tekanan darah ortostatik, jika
 2. Perubahan preload : lelah
3. Perubahan afterload: Dispnea
4. Perubahan kontraktilitas:
paroxysmal nocturnal dyspnea
(PND), ortopnea, batuk
Objektif :
1. Perubahan irama jantung
 Bradikardial/ takikardia
 Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi
2. Perubahan preload
 Edema
14. Suara jantung S4 menurun
15. Tekanan darah membaik
perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi
nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekwensi)

 Diatensi vena jugularis  Monitor nilai laboratorium

 Central venous pressure jantung (mis. Elektrolit, enzim

(CVP) meningkat/ jantung, BNP, Ntpro-BNP)

menurun  Monitor fungsi alat pacu jantung

 Periksa tekanan darah dan
 Hepatomegali
frekwensi nadisebelum dan
3. Perubahan afterload
sesudah aktifitas
 Tekanan darah
 Periksa tekanan darah dan
meningkat/ menurun
frekwensi nadi sebelum
 Nadi perifer teraba lemah
pemberian obat (mis.
 Capillary refill time > 3
Betablocker, ACEinhibitor,
detik
calcium channel blocker,
  Oliguria digoksin)
 Warna kulit pucat dan 2. Terapeutik
atau sianosis  Posisikan pasien semi-fowler
4. Perubahan kontraktilitas atau fowler dengan kaki kebawah
 Terdengar suara jantung atau posisi nyaman
S3 dan atau S4  Berikan diet jantung yang sesuai

 Ejection fraction (EF) (mis. Batasi asupan kafein,

menurun natrium, kolestrol, dan makanan

5. Pengisian kapiler >3 detik. tinggi lemak)

6. Nadi perifer menurun atau tidak  Gunakan stocking elastis atau

teraba. pneumatik intermiten, sesuai

7. Akral teraba dingin. indikasi

8. Warga kulit pucat.  Fasilitasi pasien dan keluarga

9. Turgor kulit menurun. untuk modifikasi hidup sehat

 Berikan terapi relaksasi untuk
Kondisi Klinis Terkait. mengurangi stres, jika perlu
1. Gagal jantung kongestif  Berikan dukungan emosional dan
2. Sindrom koroner akut spiritual
3. Stenosis mitral  Berikan oksigen untuk
4. Regurgitasi mitral memepertahankan saturasi
5. Stenosis aorta oksigen >94%
6. Regurgitasi aorta 3. Edukasi
7. Stenosis pulmonal  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
8. Regurgitasi trikuspidal toleransi
9. Stenosis pulmonal  Anjurkan beraktivitas fisik secara
10. Aritmia bertahap
11. Penyakit jantung bawaan  Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

PERAWATAN JANTUNG AKUT :

AKUT (I.02076)

1. Observasi
 Identifikasi karakteristik  nyeri
dada (meliputi faktor pemicu dan
dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk
 perubahan ST dan T
 Monitor Aritmia( kelainan irama
dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan resiko
aritmia( mis. kalium, magnesium
serum)
 Monitor enzim jantung (mis. CK,
CK-MB, Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada
sindrom koroner akut(mis. Skor
TIMI, Killip, Crusade)
2. Terapiutik
 Pertahankan tirah baring minimal
12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stres
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi
 koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan spiritual dan
emosional
3. Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan
nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver
Valsava (mis. Mengedan sat
BAB atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
4. Kolbaorasi
 Kolaborasi pemberian
antiplatelat, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiangina(mis. Nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel
bloker)
 Kolaborasi pemberian morfin,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropik,
jika perlu
  Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver Valsava
(mis., pelunak, tinja, antiemetik)
 Kolaborasi pemberian trombus
dengan antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray
dada , jika perlu

Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)

Definisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Observasi :
Berisiko mengalami peningkatan selama...x 24 jam maka diharapkan derajat
terserang organisme patogenik. infeksi menurun dengan kriteria hasil  Monitor tanda gejala infeksi
Meningkat : lokal dan sistemik
Faktor Risiko 1. Kebersihan tangan meningkat
2. Terapeutik :
1. Penyakit Kronis 2. Kebersihan badan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
2. Efek prosedur Infasif 3. Nafsu makan meningkat  Berikan perawatan kulit
3. Malnutrisi pada daerah edema
Menurun :
4. Peningkatan paparan organisme
4. Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan
patogen lingkungn
5. Nyeri menurun sesudah kontak dengan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
6. Kemerahanmenurun pasien dan lingkungan
perifer :
pasien
7. Bengkak menurun
 Gangguan peristltik
8. Vesikel menurun  Pertahankan teknik aseptik
 Kerusakan integritas kulit
9. Alergi menurun pada pasien berisiko tinggi
  Perubahan sekresi PH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah
waktunya
 Merokok
 Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahan tubuh
sekunder
 Penuruna Hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi Respon Inflamasi
 Faksinasi tidak adekuat
10. Gangguan kognitif menurun 3. Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Membaik :
sebelum 1. Kadar sel darahputih membaik  Ajarkan cara memeriksa luka
2. Kultur darah membaik
 Anjurkan meningkatkan
3. Kultur urine membaik asupan cairan
4. Kultur sputum membaik
4. Kolaborasi
5. Kultur feses membaik
 kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN
(I. 14508)
1. Observasi
 Identifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat alergi
 Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
2. Terapeutik

 Berikan suntikan pada pada

bayi dibagian paha
anterolateral
 Dokumentasikan informasi
vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat,

resiko yang terjadi, jadwal
dan efek samping
 Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap
penyakit namun saat ini
tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus
 Informasikan penundaan
 pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
 Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis