N DATA
O & KRITERIA HASIL
1. Data Subjektif :
Pasein/keluarga pasien :
Mengeluh sesak nafas
Nyeri ekstremitas (klaudikasi
intermiten)
.............................
.............................
Data Objektif :
RR : .....x/menit
Nadi : ......x/menit
TD : ............mmHg
Nafas Cepat dan teratur
SPO2 : ....... %
Pengisian kapiler > 3 detik
Nadi perifer menurun / tidak teraba
Akral dingin
Pucat
Edema
Penyebuhan luka lambat
Piting Edema ................
Turgor kulit menurun
...................................
2. Data Subjektif :
Pasein/keluarga pasien :
Mengeluh nyeri
.........................
.........................
.........................
.........................
DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN INTERVENSI
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Intervensi Utama
dengan : Perawatan Sirkulasi
Penurunan konsentrasi Manajemen Sensasi Perifer
hemoglobin Intervensi Pendukung
Hiperglikemia Pemantauan cairan
Peningktan Tekanan Darah Pemantauan hasil laboratorium
Kekurangan Volume Cairan Pemberian produk darah
Penurunan Aliran Ateri/Vena
Kurang terpapar informasi
tentang
faktor pemberat
Kurang terpapar infrmasi tentang
proses penyakit
Kurang aktivitas fisik
Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
keperawatan ......x24 Jam
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Turgor kulit membaik
Nyeri Akut berhubungan dengan : Intervensi Utama
Agen pencedara fisik (inflamasi, Manajemen nyeri
iskemia, neoplasma) Pemberian analgesik
Agen kimiawi (terbakar, bahan Intervensi Pendukung
kimia iritan) Edukasi efek samping obat
Agen pencedera fisik (abses, Pengaturan posisi
terbakar, amputasi, terpotong,
 prosedur operasi, trauma ,
Data Objektif latihan fisik berlebihan).
Tampak meringis
Bersikap protektif (mis. Waspada Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
posisi menghindari nyeri) keperawatan ......x24 Jam
Gelisah  Melaporkan nyeri terkontrol
Frekuensi nadi meningkat meningkat
Sulit tidur  Kemampuan mengenali onset
Tekanan darah meningkat pola nafas nyeri meningkat
berubah  Keluhan nyeri menurun
Nafsu makan berubah  Dukungan oran terdekat
Proses berfikir terganggu meningkat
Menarik diri  Penggunaan analgesik menurun
Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis

3 Data Subjektif : Bersihan jalan nafas tidak efektif Intervensi Utama

Dispepnia berhubungan dengan : Latihan batuk efektif
Sulit bicara Spasme jalan nafas Manajemen jalan napas
Orthopnea Hipersekresi jalan nafas Pemantauan respirasi
Disfungsi neuromuskuler Intervensi Pendukung
Data Objektif Benda asing dalam jalan nafas Edukasi fisioterapi dada
Batuk tidak efektif/ tidak mampu Adanya jalan nafas buatan Manajemen isolasi pemberian obat inhalasi
batuk Sekresi yang tertahan Pencegahan aspirasi
Sputum berlebih/ obstruksi jalan Hiperplasia dinding jalan nafas Pengaturan posisi
nafas/mekonium jalan nafas Proses infeksi Penghisapan jalan napas
Mengi, wheezing dan atau ronchi Respon alergi Terapi oksigen
kering Efek agen farmakologi (anastesi)
Gelisah Merokok aktif
 Sianosis
Bunyi nafas menurun
Frekuensi nafas berubah
Pola nafas berubah
4 Data subjektif
Dispnea
Orthopnea
Data objektif
Penggunaan otot bantu
pernafasan
Fase ekpirasi memanjang
Pola nafas abnormal ( takipnea,
bradipnea, hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-stokes
Pernafasan pursed-lip
Pernafasan cuping hidung
Diameter thorak anterior-
posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
Merokok pasif
Terpajan polutan
Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
keperawatan ......x24 Jam
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
 Wheezing menurun
 Dispena menurun
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
Pola nafas tidak efektif berhubungan Intervensi Utama
dengan: Manjemen jalan napas
Depresi pusat pernafasan Pemantauan respirasi
Hambatan upaya nafas (mis.
Nyeri saat bernafas, kelemahan Intervensi Pendukung
otot pernafasan). Manajemen Jalan Napas Buatan
Deformitas dinding dada. Pengaturan posisi
Deformitas tulang dada
Gangguan neuromuskuler
Gangguan neurologis
elektroensepalogram (EEG),
cidera kepala, gangguan kejang)
Imaturitas neurologis
penurunan energi
obesitas
posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
sindrom hipoventilasi
erusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf c5 keatas)
cidera pada medula spinalis

6 Data subjektif
cepat kenyang setelah makan
kram atau nyeri abdomen
nafsu makan menurun
data objektif
BB menurun minimal 10 %
dibawah rentang ideal
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Otot menelan lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebihan
Diare
7 Data subjektif
ortpean
dispnea
paroxymal nocturnal dyspnea
(PND)
efek agen farmakologi
kecemasan
Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
keperawatan ......x24 Jam
 dispnea menurun
 penggunaan otot bantu napas
menurun
 frekuensi napas membaik
 kedalaman napas membaik
Defisit nutrisi berhubungan dengan : Intervensi Utama
Ketidakmampuan menelan manajemen nutrisi
makanan promosi berat badan
Ketidakmampuan mencerna Intervensi Pendukung
makanan pemantauan nutrisi
Ketidakmampuan mengabsorsi manajemen diare
nutreant manajemen gg makan
Peningkatan kebutuhan pemberian makan
metabolisme terapi menelan
Faktor ekonomi (mis. Finansial
tidak mencukupi )
Faktor psikologis (mis. Stress,
keengganan untuk makan)
Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
keperawatan ......x24 Jam

Hipervolemia berhubungan dengan: Intervensi Utama
Gangguan mekanisme regulasi Manajemen hipervolemia
Kelebihan asupan cairan Pemantauan cairan
Kelebihan asuhan natrium Intervensi Pendukung
Gangguan aliran balik vena Edukasi hemodialisis
Efekagen farmakologis (mis. Manajemen cairan
 Data objektif Kortikostreroid, chlorpropamide,
edema anasarka dan/atau edema tolbutamide,vincristine,
perifer tryptilinescarbamazepine)
berat badan meningkat dalam
watu singkat
jugular venous pressure (JVP) dan
atau/ central venous pressure
(CVP) meningkat
refleks hepatojugular positif
distensi cena jugular
terdengar suara napas tambahan
hepatomegali
kadar Hb/Ht turun
oliguria
intake lebih banyak dari output
kongesti paru

8 Data subjektif Hipovolemia berhubungan dengan Intervensi Utama

Merasa lemah Kehilangan cairan aktif Manajemen hipovolemia
Mengeluh haus Kegagalan mekanisme regulasi Manajamen syok hipovolemik
Peningkatan permeabilias Intervensi Pendukung
Data objektif kapiler Manajemen diare
Frekuensi nadi meningkat Kekurangan intake cairan Manajemen syok
Nadi teraba lemah Evapotasi
Tekanan darah menurun
Turgor kulit menurun
Membran mukosa kering
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Suhu tubuh meningka
Bb turun tiba-tiba
9 Data subjektif Resiko perfusi cerebral tidak efektif Intervensi Utama
......................... berhubungan dengan: manajemen peningkatan tekanan
 .........................
.........................
.........................
Data objektif
.........................
.........................
.........................
.........................
12. Subjektif :
..........
..........
..........
..........
Keabnormalan masa protrombin intrakranial
dan atau tromboplastin parsial pemantauan tekanan intrakranial
Penurunan kinerja ventrikel kiri Intervensi pendukung
Aterosklerosis diseksi arteri pemantauan neurologis
Fibrilasi atrium pemantauan tanda vital
Tumor otak
Stenosisi carotis
Miksoma atrium
Aneurisma cerebri
Koagulopati (mis. Anemiia cell
sabit)
dilatasi kardio miopati
koagulasi intra vaskuler
diseminata
embolisme
cidera kepala
hiperkolesterolnemia
hipertensi
endokarditis infektif
katup protsetik mekanis
stenosis mitral
neoplasma otak
infark miokard
sindrom sick sinus
penyalah gunaan zat
terapi trombolitik
efek samping tindakan (mis.
Tindakan operasi by pass)
Gangguan integritas kulit/jaringan Interensi Utama
berhubungan dengan : Perawatan intergritas kulit
Perubahan sirkulasi perubahan Perawata luka
status nutrisi (kelebihan atau Intervensi Pendukung
kekurangan) Edukasi perawatan kulit
 .......... Kekuranga/kelebihan volume Pemberian obat kulit
Objektif: cairan
Kerusakan jaringan dan/atau Penurunan mobilitas
lapisan kulit Bahan kimia iritasi
Nyeri Suhu lingkungan yang ekstrem
Perdarahan Faktor mekanis (mis. Penekanan
Kemerahan pada tonjolan tulang, gesekan)
hematoma atau faktor elekris
(elektrdiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
Efek samping terapi radiasi
Kelembapan
Proses penuaan
Neuropati perifer
Peruahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Kurang terpapar informasi
tetang upaya
mempertahankan/melindungi
integrias jaringan.
14 Data subjectif Penurunan curah jantung berhubungan Intervensi Utama
perubahan irama jantung dengan : identifikasi tanda gejala penurunan crah
 palpitasi perubahan irama jantung jantung (meliputi dipnea, kelelahan, edema,
perubahan preload perubahan frekuensi jantung orthopnea, paraxysmal, nocturnal dipsnea,
 lelah perubahan kontraktilitas peningkatan CVP
perubahan afterload perubahan preload monitor tekanan darah
 dispnea perubahan afterload monitor saturasi oksigen
perubahan kontrasilitas monitor keluhan nyeri dada
 paroxymal nocturnal monitor EKG
dispnea monitor aritmia (kelainan irama dan
 orthopnea frekuensi
 batuk edukasi
perilaku/emosional anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
  cemas anjurkan aktivitas secara bertahap
 gelisah kolaborasi
Data objectif kolaborasi pemberian antiaritmia
perubahan irama jantung rujuk keprogram rehabilitasi jantung
 bradikardia / takikardi
 gambaran EKG aritmia
/gangguan knduksi
perubahan preload
 edema
 distensi vena jugularis
 sentral venous presure
atau cvp meningkat atau
enurun
 mur-mur jantung
 berat badan bertambah
 pulmoneri artery wedge
pulmonary presure
menurun
perubahan overload
 tekanan darah meningkat
/menurun
 nadi perifer teraba lemah
 capilerry refil time > 3dtk
 oliguria
 warna kulit pucat/
sianosis
 pulmonary vaskular
resistance
 systemiic vascular
resistence meningkat
atau menurun
 hepatomegali
perubahan kontraksilitas
  terdengar suara jantung
S3 dan atau S4
 ejection fraction
menurun
 kardiac index menurun
 left ventricular stroce
work index menurun
 stroke volum index
menurun
15 Data subjectif Hipertermia berhubungan dengan Observasi
1. – Dehidrasi Identifikasi penyebab hipertermia
Data objectif Terpapar lingkungan tanah (dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
Suhu tubuh diatas nilai normal Proses penyakit (mis infeksi, penggunaan inkubator)
Kulit merah kanker) Monitor suhu tubuh
Kejang Ketidaksesuaian pakaian dengan Monitor kadar elektrolit
Takikardi suhu lingkungan Monitor haluan urine
Takipnea Peningkatan laju mekanisme Monitor komplikasi akibat hipertermia
Kulit terasa hangat Respon trauma Terapeutik
Aktivitas berlebihan Sediakan lingkungan yang dingin
Penggunaan inkubator Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi atau kipasi permukaan tutbuh
Ganti linen setiap hari/lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)
Lakukan pendinginan eksternal misalkan
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher dada, abdomen, aksila
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Berikan oksiigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 intravena jika perlu
16 Data subjectif Ketidakstabilan pada glukosa darah Observasi
Mengantuk (hipoglikemia) berhubungan dengan : Identifikasi tanda dan gejala hipoglikomia
Pusing Penggunaan insulin atau obat Identifikasi kemungkinan hipoglikemia
Palpitasi glikemik oral Terappeutik
Mengeluh lapar Hiperinselunia (mis insulin Berikan karbohidrat sederhana jika perlu
Data objectif noma) Berikan glukagon jika perlu
Gangguan koordinasi Endokrinopati (mis. Kerusakan Berikan karbohidrat kompleks dan protein
Kadar glukosa dalam darah atau adrenal atau pituitari) sesuai diet
urine rendah Disfungsi hati Pertahankan kepatenan jalan nafas
Gemetar Disfungsi ginjal kronis Pertahankan akses IV jika perlu
Kesadaran menurun Efek agen farmaklogis Hubungi layanan medis darurat jika perlu
Perilaku aneh Tindakan pembedahan Edukasi
Sulit bicara neoplasma Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
Berkeringat Gangguan metabolik bawaan setiap hari
(mis gangguan penyipanan Anjurkan monitor glukosa darah
lisossomal, palaktosemia, Anjurkan memakai identitas yang tepat
gangguan penyimpanan glikogen Jelaskan intraksi antara diet, insulin, atau
) agen oral dan olahraga
Ajarkan perawatan diri untuk mencegah
hipoglikemia (mengurangi insulin/agen
oral/meningkatkan asupan makanan dan
berolah raga))
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose
Kolaborasi pemberian glukagon
17 Data subjectif Ketidakstabilan kadar glukosa darah Observasi
Mengantuk (hiperglikemia) berhubungan dengan: Identifikasi penyebab hiperglikemi
Lelah Penggunaan insulin atau obat Identifikasi situasi yang menyebabkan
Lesu glikemik oral kebutuhan insulin meningkat (mis penyakit
Mengeluh lapar Hiperinselunia (mis insulin kambuhan)
Mudah haus noma) Monitor kadar glukosa darah jika perlu
Data objectif Endokrinopati (mis. Kerusakan Monitor tanda dan gejala hiperglikrmia (mis
 Gemetar adrenal atau pituitari)
Kesadaran menurun Disfungsi hati
Perilaku aneh Disfungsi ginjal kronis
Sulit bicara Efek agen farmaklogis
Berkeringat Tindakan pembedahan
neoplasma
Gangguan metabolik bawaan
(mis gangguan penyipanan
lisossomal, palaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen
) memburuk
18 Data subjectif Resiko cidera berhubungan dengan :
– Terpapar patogen
Data objectif Terpapar zat kimia
poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah orsostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
Berikan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
Fasilitasi ambulansi jika ada hipotensi
orsostatic
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
gula darah lebih dari 250 mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
ikatan urine jika perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan
pengganti karbohidrat, bantuan profesional
kesehatan)
Kolabprasi
Pemberian insulin jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium
Observasi
Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
yang menyebabkan cidera
 Terpapar agen nosokomial
Ketidak normalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Perubahan autoimun
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
19 Data subjectif Gangguan pola tidur berhubungan
Mengeluh sulit tidur dengan :
Identifikasi obat yang berpotensi penyebab
cidera
Terapeutik
Sediakan pencahayaan yang memadai
Ssialisasikan pasien dengan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (penggunaan
telpon, tempat tidur, penenrangan ruangan,
dan lokasi kamar mandi)
Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
ditempat tidur
Berikan bel panggilan dan tempat yang
mudah dijangkau
Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
Diskusikan bersama keluarga yang dapat
mendampingi pasien
Tingkatkan frekuensi observasi pengaman
dan pengawasan pasien
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
kepasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
Observasi
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Mengeluh sering terjaga
Mengeluh tidak pulas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup
Mengeluh lemas
Data objectif
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
20 Data subjectif
Mengeluh sulit menelan
Data objectif
Batuk sebelum menelan
Tersedak
Makanan tertinggal
ditenggorokan atau dirongga
malam
Bolus massa terlalu cepat
refleks nassal tidak mampu
membersihkan rongga mulut
makanan jatuh dari mulut
Nyeri Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
Hipertroidsme dan psikologis)
Kecemasan Identifikasi makan dan minum yang
Penyakit paru obstruktif kronis menggangu tidur (kopi, teh, alkohol,
Periode pasca partum makanan, mendekati waktu idur, minum
Kondisi pasca operasi banyak sebelum tidur)
Terapeutik
Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Terapkan jadwal tidur rutin
Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus tidur
sampai terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
Lanjutkan menempati kebiasaan waktu tidr
Anjurkanrelaksasi otot autogenik dan cara
non farmakologi lainnya
Gangguan menellan berhubungan Observasi
dengan: monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah,
stroke dan kemampuan menelan.
distrofi muskuler Monitor status pernafasan
poliomileatis Monitor bunyi nafas, terutama setelah
cerebral palsy makan/minum
penyakit parkinson Periksa residu graster sebelum memberi
neoplasma otak asupan oral
kerusakan saraf kranial V, VII, Periksa kepatenan selang nasogastrik
IX,X,XII sebelum memberi asupan oral
esofalagitis Teraupetik
miastenia Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30
 sulit mengunyah menit sebelum memberi asupan oral
muntah sebelum menelan Pertahankan posisi semi fowler 30-45
gelisah derajat pada pasien tidak sadarkan diri
waktu makan lama Pertahankan kepatenan jalan nafas (is.
mengiler Teknik hadtin chin lift, jawtrust, in line)
Pertahankan pengembangan balon
endrotrakeal tube (ETT)
Lakukan pengispan jalan nafas, jika produksi
secret meningkat
Sediakan suction diruangan
Hindari memberi makan melalu selang
gastrointesinal jika residu banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil aau
lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Anjurkan makan secara perlahan
Ajarkan strategi mencegah aspiasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan
jika perlu.

N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN INTERVENSI

O & KRITERIA HASIL
1. Data Subjektif : Perfusi jaringan perifer tidak efektif Observasi:
Pasein/keluarga pasien : berhubungan dengan : Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
Mengeluh sesak nafas Penurunan konsentrasi hemoglobin edema, pengisian ailer, warna, suhu,
Nyeri ekstremitas (klaudikasi Hiperglikemia anklebrachial index).
intermiten) Peningktan Tekanan Darah Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Kekurangan Volume Cairan (mis. Diabetes, merokok, orang tua,
............................. Penurunan Aliran Ateri/Vena hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
............................. Kurang terpapar informasi tentang Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau

Data Objektif :
Ortopneu
RR : .....x/menit
Nadi : ......x/menit
TD : ............mmHg
Nafas Cepat dan teratur
SPO2 : ....... %
Pengisian kapiler > 3 detik
Nadi perifer menurun / tidak teraba
Akral dingin
pucat
Piting Edema ................
Turgor kulit menurun
...................................
faktor pemberat
Kurang terpapar infrmasi tentang
proses penyakit
Kurang aktivitas fisik
Tujuan setelah diberikn tindakan asuhan
keperawatan ......x24 Jam
bengkak pada ekstermitas
Teraupetik
Hindar pemasangan infus / pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi.
Hidari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi.
Hindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cidera.
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan berolah raga rutin
Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan dan penurunan
kolesterol, jika perlu.
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur.
Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta.
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada
kaki).
Anjurkan program rehabilitasi vaskuler.
Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minya
ikan omega 3).
Infirmasika tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembu,

2. Data Subjektif :
Pasein/keluarga pasien :
Mengeluh nyeri
.........................
.........................
.........................
.........................
Data Objektif
Tampak meringis
Bersikap protektif (mis. Waspada
posisi menghindari nyeri)
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Tekanan darah meningkat pola nafas
berubah
Nafsu makan berubah
Proses berfikir terganggu
Menarik diri
Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
Nyeri Akut berhubungan dengan :
Agen pencedara fisik ( inflamasi,
iskemia, neoplasma )
Agen kimiawi ( terbakar, bahan
kimia iritan)
Agen pencedera fisik ( abses,
terbakar, amputasi, terpotong,
prosedur operasi, trauma ,
latihan fisik berlebihan.)
hilangnya rasa).
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Identfikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping kegunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imaginasi, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Fasilitas istirahat dan tidur)
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Anjurkan mengguankaan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
3 Data Subjektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Observasi
Dispepnia berhubungan dengan : Identifikasi kemampuan batuk
Sulit bicara Spasme jalan nafas Monitor adanya retensi sputum
Orthopnea Hipersekresi jalan nafas Monitor tanda gejala infeksi saluran nafas
Disfungsi neuromuskuler Terapeutik
Data Objektif Benda asing dalam jalan nafas Atur posisi semi fowler atau fowler
Batuk tidak efektif/ tidak mampu Adanya jalan nafas buatan Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
batuk Sekresi yang tertahan pasien
Sputum berlebih/ obstruksi jalan Hiperplasia dinding jalan nafas Buang sekret pada tempat sputum
nafas/mekonium jalan nafas Proses infeksi Edukasi
Mengi, wheezing dan atau ronchi Respon alergi Jelaskan prosedur batuk efektif
kering Efek agen farmakologi (anastesi) anjurkan teknik rileksasi nafas dalam
Gelisah Merokok aktif melalui hidung selam 4 detik ditahan selam
Sianosis Merokok pasif 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
Bunyi nafas menurun Terpajan polutan dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
Frekuensi nafas berubah anjurkan mengulangi teknik tarik nafas
Pola nafas berubah dalam selama 3x
anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam ketiga
kolaborasi
kolaborasi pemberian mukolitik/ekspetoran
4 Data subjektif Gangguan pertukaran gas berhubungan Observasi
dispnea dengan: Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
pusing Ketidakseimbangan ventilasi – upaya nafas
pengelihatan kabur perfusi Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
data objektif Perubahan membran alveolus- takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheynes-
 PCO2 meningkat atau menurun
PO2 menurun
Takikardi
PH arteri meningkat/menurun
Bunyi nafas tambahan
Sianosis
Diaforesis
Gelisah
Nafas cuping hidung
Pola nafas abnormal
(cepat/lambat, reguler/ireguler,
dalam atau dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
Pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
5 Data subjektif
Dispnea
Orthopnea
Data objektif
Penggunaan otot bantu
pernafasan
Fase ekpirasi memanjang
Pola nafas abnormal ( takipnea,
bradipnea, hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-stokes
Pernafasan pursed-lip
Pernafasan cuping hidung
Diameter thorak anterior-
posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Kapasitas vital menurun
kapiler
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan:
Depresi pusat pernafasan
Hambatan upaya nafas (mis.
Nyeri saat bernafas, kelemahan
otot pernafasan).
Deformitas dinding dada.
Deformitas tulang dada
Gangguan neuromuskuler
Gangguan neurologis
elektroensepalogram (EEG),
cidera kepala, gangguan kejang)
Imaturitas neurologis
penurunan energi
obesitas
posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
stokes, biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi nafas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil X-ray thorak
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelakan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Observasi
monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
monitor bunyi nafas tambahan (gurging,
mengi, wheezing, ronchi kering)
monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
terapeutik
pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-lif chin-lif (jaw trush jika curiga trauma
cervikal
posisikan semi fowler atau fowler
berikan minum hangat
lalukan fisioterapi dada bila perlu
lakukan penghisapan lendir < 15 detik
lakukan hiperoksigenisasi sebelum
penghisapan endotraceal
keluarkan sumbatan benda padat dengan
 Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
6 Data subjektif
cepat kenyang setelah makan
kram atau nyeri abdomen
nafsu makan menurun
data objektif
BB menurun minimal 10 %
dibawah rentang ideal
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Otot menelan lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebihan
Diare
sindrom hipoventilasi
erusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf c5 keatas)
cidera pada medula spinalis
efek agen farmakologi
kecemasan
Defisit nutrisi berhubungan dengan :
Ketidakmampuan menelan
makanan
Ketidakmampuan mencerna
makanan
Ketidakmampuan mengabsorsi
nutreant
Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Faktor ekonomi (mis. Finansial
tidak mencukupi )
Faktor psikologis (mis. Stress,
keengganan untuk makan)
forsep mcgil
berikan oksigen jika perlu
edukasi
ajarkan asupan cairan 2 liter/hari, jika tidak
kontraindikasi
ajarkan teknik batuk efektif
kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik jika perlu
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan toleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
Monitor asupan makanan
Monitor BB
Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
Lakukan oral hygine sebelu makan
Fasilitasi penentuan pedoman diet
Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berika suplemen makan bila perlu
Hentikan pemberian makanan melalui
selang NGT jika asupan oral dapat
ditoleransi

7 Data subjektif
Mengeluh lelah
Dispnea saat atau setelah
aktivitas
Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
Merasa lemah
Data objektif
Frekuensi jantung meningkat >
20% dari kondisi istirahat
Tekanan darah berubah > 20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukan
aritmia saat atau setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukan
iskemia
Sianosis
Edukasi
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Anjurkan makan dengan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang diprogram
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (pereda nyeri, antiemitik jika perlu)
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
Intoleransi aktivitas berhubungan Observasi
dengan: identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan antara suplai mengakibatkan kelelahan
dan kebutuhan oksigen monitor kelelahan fisik dan emosional
tirah baring monitor pola dan jam tidur
kelemahan monitor lokasi ketidak nyamanan selama
imobilitas melakukan aktivitas
gaya hidup monoton terapeutik
sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus mis cahaya, suara,
kunjungan
lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
edukasi
anjurkan tirah baring
anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang

8 Data subjektif Ketidakseimbangan cairan berhubungan
dengan
prosedur pembedahan mayor
trauma atau pendarahan
luka bakar
aferesis
asites
obstruksi intestinal
peradangan prankeas
penyakit ginjal dan kelenjar
disfungsi intestinal
9 Data subjektif Resiko perfusi cerebral tidak efektif
– berhubungan dengan:
Data objektif Keabnormalan masa protrombin
- dan atau tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosisi carotis
Miksoma atrium
Aneurisma cerebri
kolaborasi
kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menigkatkan asupan makan
Observasi
moitor status hidasi (frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
monitor BB harian
monitor BB sebelum dan sesudah dialisis
monitor hasil pemeriksaan labolatorium
(hematokrit, NA, K, CI, berat jenis urine,
BUN)
monitor status hemodinamik ( MAP, CVP,
PAP, PCWP, jika tersedia)
terapeutik
catat intake dan output dan hitung balance
cairan 24 jam
berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
berikan cairan intravena jika perlu
kolaborasi
kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
Observasi
identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
monitor kadar elektrolit serum
monitor mual, muntah, diare
monitor kehilangan cairan jika perlu
monitor tanda gejala
hipokalemia( kelemahan otot, interval qute
memanjang, gelombang P dasar atau
kebalik depresi segmen ST, gelombang U,
kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
Koagulopati (mis. Anemiia cell anoreksia, konstipasi, motilitas usus
sabit) menurun, pusing, depresi pernafasan)
dilatasi kardio miopati monitor tanda gejala hiperkalemia (peka
koagulasi intra vaskuler rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia
diseminata megarah bradikardia, fibrasi/takikardia
embolisme ventrikal, gelombang T tinggi, gelombang P
cidera kepala datar)
hiperkolesterolnemia monitor tanda dan gejala hiponatremia
hipertensi (disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
endokarditis infektif membran mukosa kering, hippotensi,
katup protsetik mekanis kejang, alergi, penurunan kesadaran)
stenosis mitral monitor tanda gejala hipernatremia (haus,
neoplasma otak demam, mual, muntah, gelisah, peka
infark miokard rangsang, membaran muosa kering)
sindrom sick sinus monitor tanda gejala hipokalsemia (peka
penyalah gunaan zat rangsang tanda chvosteek( spasme otot
terapi trombolitik wajah), tanda trouseous (spasme karpal),
efek samping tindakan (mis. kram otot)
Tindakan operasi by pass) monitor tanda gejala hiperkalsemia (nyeri
tulang, hhaus, anoreksia, letargi, kelemahan
otot)
monitor tanda gejala hipogastemia (depresi
pernafasan, apatis, tanda CHVOSTEK,
konfusi, disretmia)
monitor tanda gejala hipermagnesia
(kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi,
depresi ssp, latergi, koma)
terapeutik
atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
dokumentasikan hasil pemantauan
edukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

10 Data subjektif
mengeluh sulit menggerakan
ekstermitas
nyeri saat bergerk
enggan melakukan pergerakan
merasa cemas saat bergerak
data objektif
kekuatan otot menurun
rentang gerak (ROM) menurun
sendi kaku
gerakan tidak terkoordinasi
gerakan terbatas
fisik lemah
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan
kerusakan intergritas struktur
tulang
perubahan metabolisme
ketidak bugaran fisik
penurunan kendali otot
penurunan massa otot
keterlambatan perkembangan
kekakuan sendi
kontraktur
malnutrisi
gangguan muskuloskletal,
gangguan neuro musular,
indeksmasa tubuh diatas
tersentil ke-75 sesuai usia
efek agen farmakologis
program pembatasan gerak
nyeri
jurang terpapar informasi
tentang aktifitas fisik
kecemasan
gangguan kognitif
keengganan melakukan
pergerakan
gangguan sensori persepsi
informasikan hasil pemantauan
Observasi
identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lain nya
identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilitasi
monitor kondisi umum selama melakukan
mobilitasi
Terapeutik
fasiitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu ( pagar tempat tidur)
fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan mlakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di
lakukan ( duduk di tepat tidur, duduk disisi
tempat tidur dan duduk dari tempat tidur ke
kursi)

11. Subjektif : Hipervolemia berhubungan dengan Obaervasi

Ortopnea Gangguan mekanisme regulasi Periksa tanda dan gejala hipervolemia
Dispnea Kelebihan asupan cairan ( ortopnea, dispenea, edema,JVP/CVP
Paroxymal nocturnal dyspnea Kelebihan asupan natrium meningkat refleks hepatojugularis positif,
(PND) Gangguan aliran balik vena suara nafas tambahan)
 .......... Efek agen farmakologis (mis. Identivikasi penyebab hipervolemia
.......... Kortikosteroid, chorpropamide, Monitor status hemodinamik ( frekuensi
.......... tolbulatamide, vincristine, jantung, tekanan darah,
.......... tryptilenescabamazepine). MAP,CVP,PAP,PCWP,CO,C) jika ada.
Objektif : Monitor intake dan output cairan
Edema anassarka dan / edema Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar
perifer natrium,BUM, Hemaktrosit, berat jenis
Berat badan meningkat dalam urine)
waktu singkat Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
Jugular venous pressure (JVP) plasma( kadar protein dan albumin
dan/ central venous pressure meningkat
(CVP) meningkat. Monitor kecepatan infus secara ketat
Refleks hepatojugular positif Monitor efek samping deuritik
Distensi vena jugularis ( hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia
Terdengar suaranafas tambahan Terapeutik
Hepatomegali Timbang berat badan setiap hari pada
Kadar hb/ht turun waktu yang sama
Oliguria Batasi asupn cairan dan garam
Intake lebih banyak dari output Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
(balance airan positif) Edukasi
Kongesti paru Anjurkan melapor jika haluan urin < 0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika bb bertambah > 1 kg
dalam sehari
Ajarkan cara membatasi cairab
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuritik
Kolaborasi penggatian kehilangan kalieum
akibat diuritik
12. Subjektif : Gangguan integritas kulit berhubungan Observasi
.......... dengan : Identifikasi penyebab gangguan integritas
.......... Perubahan sirkulasi perubahan kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan
.......... status nutrisi (kelebihan atau status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
 .......... kekurangan)
.......... Kekuranga/kelebihan volume
Objektif: cairan
Kerusakan jaringan dan/atau Penurunan mobilitas
lapisan kulit Bahan kimia iritasi
Nyeri Suhu lingkungan yang ekstrem
Perdarahan Faktor mekanis (mis. Penekanan
Kemerahan pada tonjolan tulang, gesekan)
hematoma atau faktor elekris
(elektrdiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
Efek samping terapi radiasi
Kelembapan
Proses penuaan
Neuropati perifer
Peruahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Kurang terpapar informasi
tetang upaya
mempertahankan/melindungi
integrias jaringan.
13. Data subjectif Resiko aspirasi berhubungan dengan :
- Penurunan tingkat kesadaran
Data objectif Penurunan refleks muntah dan
- atau batuk
Gangguan menelan
Disfalgia
Kersakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intragastrik
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
Teraupetik
Ubah posisi setiap 2 jam jika posisi tirah
baring
Lakukan pmijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
Bersihkan perineal dengan air hangat
Gunakan produk berbahan ringan dan
hipoalergenik pada kulit sensitif
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi
Ajurkan mengunakan pelembab (mis.
Lotion, serum)
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
Anjurkan meggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
Observasi
monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
monitor bunyi nafas tambahan (gurging,
mengi, wheezing, ronchi kering)
monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
terapeutik
pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-lif chin-lif (jaw trush jika curiga trauma
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
Sefingter esofagus bawah
inkompeten
Perlambatan pengosongan
lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau
endotraceal tube
Trauma atau pembedahan leher,
mulut, dan atau wajah
Efek agen fermakologis
Ketidakmatangan koordinasi
menghitam, menelan dan
bernafas
14 Data subjectif Penurunan curah jantung berhubungan
perubahan irama jantung dengan :
 palpitasi perubahan irama jantung
perubahan preload perubahan frekuensi jantung
 lelah perubahan kontraktilitas
perubahan afterload perubahan preload
 dispnea perubahan afterload
perubahan kontrasilitas
 paroxymal nocturnal
dispnea
 orthopnea
 batuk
perilaku/emosional
 cemas
 gelisah
Data objectif
cervikal
posisikan semi fowler atau fowler
berikan minum hangat
lalukan fisioterapi dada bila perlu
lakukan penghisapan lendir < 15 detik
lakukan hiperoksigenisasi sebelum
penghisapan endotraceal
keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep mcgil
berikan oksigen jika perlu
edukasi
ajarkan asupan cairan 2 liter/hari, jika tidak
kontraindikasi
ajarkan teknik batuk efektif
kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik jika perlu
Observasi
identifikasi tanda gejala penurunan crah
jantung (meliputi dipnea, kelelahan, edema,
orthopnea, paraxysmal, nocturnal dipsnea,
peningkatan CVP
monitor tekanan darah
monitor saturasi oksigen
monitor keluhan nyeri dada
monitor EKG
monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi
edukasi
anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
anjurkan aktivitas secara bertahap
kolaborasi
kolaborasi pemberian antiaritmia
perubahan irama jantung rujuk keprogram rehabilitasi jantung
 bradikardia / takikardi
 gambaran EKG aritmia
/gangguan knduksi
perubahan preload
 edema
 distensi vena jugularis
 sentral venous presure
atau cvp meningkat atau
enurun
 mur-mur jantung
 berat badan bertambah
 pulmoneri artery wedge
pulmonary presure
menurun
perubahan overload
 tekanan darah meningkat
/menurun
 nadi perifer teraba lemah
 capilerry refil time > 3dtk
 oliguria
 warna kulit pucat/
sianosis
 pulmonary vaskular
resistance
 systemiic vascular
resistence meningkat
atau menurun
 hepatomegali
perubahan kontraksilitas
 terdengar suara jantung
S3 dan atau S4
 ejection fraction
 menurun
 kardiac index menurun
 left ventricular stroce
work index menurun
 stroke volum index
menurun
15 Data subjectif Hipertermia berhubungan dengan Observasi
2. – Dehidrasi Identifikasi penyebab hipertermia
Data objectif Terpapar lingkungan tanah (dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
Suhu tubuh diatas nilai normal Proses penyakit (mis infeksi, penggunaan inkubator)
Kulit merah kanker) Monitor suhu tubuh
Kejang Ketidaksesuaian pakaian dengan Monitor kadar elektrolit
Takikardi suhu lingkungan Monitor haluan urine
Takipnea Peningkatan laju mekanisme Monitor komplikasi akibat hipertermia
Kulit terasa hangat Respon trauma Terapeutik
Aktivitas berlebihan Sediakan lingkungan yang dingin
Penggunaan inkubator Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi atau kipasi permukaan tutbuh
Ganti linen setiap hari/lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)
Lakukan pendinginan eksternal misalkan
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher dada, abdomen, aksila
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Berikan oksiigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
16 Data subjectif Ketidakstabilan pada glukosa darah Observasi
Mengantuk (hipoglikemia) berhubungan dengan : Identifikasi tanda dan gejala hipoglikomia
 Pusing Penggunaan insulin atau obat Identifikasi kemungkinan hipoglikemia
Palpitasi glikemik oral Terappeutik
Mengeluh lapar Hiperinselunia (mis insulin Berikan karbohidrat sederhana jika perlu
Data objectif noma) Berikan glukagon jika perlu
Gangguan koordinasi Endokrinopati (mis. Kerusakan Berikan karbohidrat kompleks dan protein
Kadar glukosa dalam darah atau adrenal atau pituitari) sesuai diet
urine rendah Disfungsi hati Pertahankan kepatenan jalan nafas
Gemetar Disfungsi ginjal kronis Pertahankan akses IV jika perlu
Kesadaran menurun Efek agen farmaklogis Hubungi layanan medis darurat jika perlu
Perilaku aneh Tindakan pembedahan Edukasi
Sulit bicara neoplasma Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
Berkeringat Gangguan metabolik bawaan setiap hari
(mis gangguan penyipanan Anjurkan monitor glukosa darah
lisossomal, palaktosemia, Anjurkan memakai identitas yang tepat
gangguan penyimpanan glikogen Jelaskan intraksi antara diet, insulin, atau
) agen oral dan olahraga
Ajarkan perawatan diri untuk mencegah
hipoglikemia (mengurangi insulin/agen
oral/meningkatkan asupan makanan dan
berolah raga))
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose
Kolaborasi pemberian glukagon
17 Data subjectif Ketidakstabilan kadar glukosa darah Observasi
Mengantuk (hiperglikemia) berhubungan dengan: Identifikasi penyebab hiperglikemi
Lelah Penggunaan insulin atau obat Identifikasi situasi yang menyebabkan
Lesu glikemik oral kebutuhan insulin meningkat (mis penyakit
Mengeluh lapar Hiperinselunia (mis insulin kambuhan)
Mudah haus noma) Monitor kadar glukosa darah jika perlu
Data objectif Endokrinopati (mis. Kerusakan Monitor tanda dan gejala hiperglikrmia (mis
Gemetar adrenal atau pituitari) poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan,
Kesadaran menurun Disfungsi hati malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
Perilaku aneh Disfungsi ginjal kronis Monitor intake dan output cairan
 Sulit bicara Efek agen farmaklogis
Berkeringat Tindakan pembedahan
neoplasma
Gangguan metabolik bawaan
(mis gangguan penyipanan
lisossomal, palaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen
) memburuk
18 Data subjectif Resiko cidera berhubungan dengan :
– Terpapar patogen
Data objectif Terpapar zat kimia
Terpapar agen nosokomial
Ketidak normalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Monitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah orsostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
Berikan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
Fasilitasi ambulansi jika ada hipotensi
orsostatic
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
gula darah lebih dari 250 mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
ikatan urine jika perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan
pengganti karbohidrat, bantuan profesional
kesehatan)
Kolabprasi
Pemberian insulin jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium
Observasi
Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
yang menyebabkan cidera
Identifikasi obat yang berpotensi penyebab
cidera
Terapeutik

19 Data subjectif
Mengeluh sulit tidur
Mengeluh sering terjaga
Mengeluh tidak pulas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Perubahan sensasi
Perubahan autoimun
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan :
Nyeri
Hipertroidsme
Kecemasan
Sediakan pencahayaan yang memadai
Ssialisasikan pasien dengan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (penggunaan
telpon, tempat tidur, penenrangan ruangan,
dan lokasi kamar mandi)
Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
ditempat tidur
Berikan bel panggilan dan tempat yang
mudah dijangkau
Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
Diskusikan bersama keluarga yang dapat
mendampingi pasien
Tingkatkan frekuensi observasi pengaman
dan pengawasan pasien
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
kepasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
Observasi
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
dan psikologis)
Identifikasi makan dan minum yang
 Mengeluh istirahat tidak cukup
Mengeluh lemas
Data objectif
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
20 Data subjectif
Mengeluh sulit menelan
Data objectif
Batuk sebelum menelan
Tersedak
Makanan tertinggal
ditenggorokan atau dirongga
malam
Bolus massa terlalu cepat
refleks nassal tidak mampu
membersihkan rongga mulut
makanan jatuh dari mulut
sulit mengunyah
muntah sebelum menelan
gelisah
Penyakit paru obstruktif kronis menggangu tidur (kopi, teh, alkohol,
Periode pasca partum makanan, mendekati waktu idur, minum
Kondisi pasca operasi banyak sebelum tidur)
Terapeutik
Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Terapkan jadwal tidur rutin
Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus tidur
sampai terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
Lanjutkan menempati kebiasaan waktu tidr
Anjurkanrelaksasi otot autogenik dan cara
non farmakologi lainnya
Gangguan menellan berhubungan Observasi
dengan: monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah,
stroke dan kemampuan menelan.
distrofi muskuler Monitor status pernafasan
poliomileatis Monitor bunyi nafas, terutama setelah
cerebral palsy makan/minum
penyakit parkinson Periksa residu graster sebelum memberi
neoplasma otak asupan oral
kerusakan saraf kranial V, VII, Periksa kepatenan selang nasogastrik
IX,X,XII sebelum memberi asupan oral
esofalagitis Teraupetik
miastenia Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30
menit sebelum memberi asupan oral
Pertahankan posisi semi fowler 30-45
derajat pada pasien tidak sadarkan diri
waktu makan lama Pertahankan kepatenan jalan nafas (is.
mengiler Teknik hadtin chin lift, jawtrust, in line)
Pertahankan pengembangan balon
endrotrakeal tube (ETT)
Lakukan pengispan jalan nafas, jika produksi
secret meningkat
Sediakan suction diruangan
Hindari memberi makan melalu selang
gastrointesinal jika residu banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil aau
lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Anjurkan makan secara perlahan
Ajarkan strategi mencegah aspiasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan
jika perlu.