ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY NY.

E DENGAN GANGGUAN
RESPIRATORY DISTRESS SINDROME DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
a) IDENTITAS PASIEN
1. Nama Inisial Pasien : By Ny.E
2. TTL : 23 November 2022
3. Usia : 0 Bulan
4. Alamat : Desa Banyu Urip Kec. Tanjung Lago Kab. Banyuasin
5. Agama : Islam
6. TanggalMasukRS/PKM : 23 November 2022
7. Nomor Rekam Medis : 00-0X-XX-XX
8. Bangsal : Perinatologi

b) PENANGGUNG JAWAN PASIEN

1. Nama Orang tua : Ny E
2. Umur :39 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Alamat : Desa Banyu Urip Kec. Tanjung Lago Kab. Banyuasin

B. KELUHAN UTAMA
Ibu os mengatakan anaknya mengalami sesak napas, berat badan lahir rendah serta lahir
kurang bulan usia 32 minggu
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien dilahirkan secara normal dengan berat badan lahir rendah, kurang bulan yakni 32
minggu, pasien terpasang Continuous Positive AirwayPressure (CPAP),saat melakukan
pengkajian pada tanggal 8 Desember 2022 didapatkan hasil bahwa berat badan lahir pasien
1.147 gram dan turun menjadi 1.100 gram.
D. RIWAYAT KEHAMILAN IBU
1. Riwayat Kehamilan Terdahulu:
Ibu os mengatakan hamil yang dahulu lahir meninggal
2. Riwayat Kehamilan Sekarang :
Ibu os mengatakan kehamilan yang ini lahir kurang bulan
 3. Riwayat Kehamilan
Ibu os mengatakan bayi lahir secara normal, dibantu oleh bidan desa
Nilai APGAR : 8/9, Warna ketuban : Jernih, Berat Badan Lahir : 1.147 gram, Panjang
Badan Lahir : 37 cm, Anus : Ada, Kelainan Bawaan : Tidak Ada.

D. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulitbicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi,wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
kering
Mekoniumdijalannapas Sianosis
Bunyinapasmenurun
Frekuensinapasberubah
Polanapasberubah
b GangguanPenyapihanVentilator
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Frekuensinapasmeningkat Lelah
Penggunaanototbantunapas Kuatirmesinrusak
Napasmegap-megap(gasping) Fokusmeningkatpada
pernapasan
Upayanapasdanbatuanventilator Gelisah
Tidaksinkron
Napasdangkal Auskultasisuarainspirasi
menurun
Agitasi Warnakulitabnormal(mis.
pucat,sianosis)
GejaladanTandaMayor
Nilaigasdaraharteriabnormal GejaladanTandaMinor
Napasparadoksabdominal
Dispnea Ada Ortopnea
Diaforesis
Penggunaan otot bantu pernapasan Ada Pernapasan pursed-lip
Ekspresiwajahtakut
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Tekanandarahmeningkat Ada
Pola napas abnormal (mis. Ada Diameter
Frekuensinadimeningkat
thoraks anterior-
takipnea,bradipnea,hiperventilasi, Kesadaranmenurun
Posterior meningkat
c GangguanPertukaranGas
kussmaul,cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Kapasitas vital menurun
Dispnea Pusing
Tekanan ekspirasi menurun
PCO2meningkat/menurun Pengelihatankabur
Tekanan inspirasi menurun
PO2menurun Sianosis
Ekskursi dada berubah
Takikardia
f RisikoAspirasi Diaforesis
pHarterimeningkat/menurun Gelisah
FaktorRisik
Bunyinapastambahan o Napascuping hidung
Penurunantingkatkesadaran Polanapasabnormal
Penurunanrefleksmuntahdan/ataubatuk (cepat/lambat,regular/
Gangguanmenelan iregular,dalam/ dangkal)
Disfagia Warnakulitabnormal(mis.
Kerusakanmobilitasfisik pucat,kebiruan)
Peningkatanresidulambung Kesadaranmenurun
Peningkatantekananintrgastrik
d GangguanVentilasiSpontan
Penurunanmotilitasgastrointestinal
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Sfingteresofagusbawahinkompeten
Dispnea Gelisah
Perlambatanpengosonganlambung
Penggunaanototbantunapas Takikardia
Terpasangselangnasogastrik
Meningkat
Terpasangtrakeostomiatauendotrachealtube
Volumetidalmenurun
Trauma/pembedahanleher,mulut,dan/atauwajah
PCO2meningkat
Efekagenfarmakologis
PO2menurun
Ketidakmatangankoordinasimenghisap,menelandanbernapas
SaO2menurun
e PolaNapasTidakEfektif
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II. ANALISA DATA

Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)

Mayor Minor Penyebab Masalah
No Faktor risiko
(Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)
RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN Nama Px : An

Ruangan : Perinatologi
KEPERAWATAN Tgl Lahir : 23 November 2022 L

TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI) NAMA
JAM (SLKI) /TTD
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi SIKI: Bersihan jalan nafas tidak
efektif Intervensi Utama Label:
efektif b.d spasme jalan keperawatan selama 3 x 24 jam,
Manajemen jalan nafas
napas diharapkan bersihan jalan nafas (I.01011)
Observasi:
meningkat dengan kriteria hasil:
1) Monitor pola nafas (frekuensi,
- batuk efektif meningkat kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
- produksi sputum menurun
tambahan (mis. Gurgling,
- mengi, wheezing menurun mengi wheezing, ronkhi
kering)
- meconium meurun
3) Monitor sputum (jumlah
- Dispneaa meurun warna aroma)
Terapeutik:
- ortopnea menurun sulit bicara
menurun 4) Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head tilt chin lift
(jawthrust jika curiga trauma
servical)
5) Posisikan semifowler/fowler
6) Berikan minum hangat
7) Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
8) Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 9) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
10) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
11) Berikan oksigen bila perlu

Edukasi:
• Anjurkan asupan 2000ml
perhari, jika tidak
kontraindikasi
• Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
12) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
20/10/202 2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama SIKI: Pola nafas tidak efektif
Intervensi Utama Label:
2 b.d hambatan upaya 3x24 jam, diharapkan pola napas
Manajemen jalan nafas
14.30 napas membaik dengan kriteria hasil: (I.01011)
Observasi:
- Ventilasi semenit
1) Monitor pola nafas (frekuensi,
meningakat kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan
- Kapasitas vital meningkat
(mis. Gurgling, mengi
- Dispnea menurun wheezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah warna
- Penggunakan otot bantu nafas
aroma)
menurun Terapeutik:
4) Pertahankan kepatenan jalan
- Pemanjangan fase ekspirasi
nafas dengan
menurun 5) head tilt chin lift ( jawthrust
jika curiga trauma servical)
- Pernapasan cuping hidung 6) Posisikan semifowler/fowlee
7) Berikan minum hangat
menurun
8) Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
9) Lakukan
penghisapan lender kurang dari
15 detik

10) Lakukan hiperoksigenasi

sebelum penghisapan endotrakeal
11) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
12) Berikan oksigen bila perlu
Edukasi:
1) Anjurkan asupan 2000ml
perhari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
3) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
IMPLEMANTASI KEPERAWATAN

TGL DAN
LABEL DIAGNOSIS IMPLEMENTASI NAMA/TTD
JAM
20/10/2022
14.30 Melakukan kunjungan pertama
15.00 Melakukan pemeriksaan TTV
16.00 Memonitor pola napas (RR: 30x/m)
1. Bersihan jalan napas 16.30 Memonitor bunyi nafas tambahan (terdengar mengi wheezing,
tidak efektif (D.0001) dan ada ronkhi
2. Pola napas tidak efektif 17.00 Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada pasien
(D.0005) 17.30 Memberikan Oksigen nasal canul 3 l/m
18.00 Memonitor Saturasi Oksigen
19.00 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (terlihat pasien
bertambah takut saat mengalami sesak napas)
20.30 Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan
20.45 Memonitor tanda-tanda ansietas (tampak gelisah, murung, sulit
21.00 tidur)
Pasien dioperkan petugas shift malam

21/10/2022
07.00 Melakukan Operan shift
07.30 Melakukan kunjungan ke pasien
1. Bersihan jalan napas
tidak efektif (D.0001)
2. Pola napas tidak efektif
(D.0005)
3. Ansietas (D.0080)
22/10/2022
1. Bersihan jalan napas
tidak efektif (D.0001)
08.00 Melakukan pemeriksaan TTV
08.30 Memonitor Pola napas (RR:28x/m)
09.00 Memberikan pasien posisi semi fowler
09.30 Mengajarkan teknik batuk efektif
10.00 Memberikan oksigen via nasal kanul 3 liter/menit
10.30 Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
therapy nebulizer Combiven + pulmicort 3x1
11.00 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (terlihat pasien
sudah mulai tenang dan tersenyum)
12.00 Memonitor tanda-tanda ansietas (tampak tenang, sangat aktif
dalam berkomunikasi, malam sudah mulai mau tidur)
13.00 Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien
13.30 Mengajarkan teknik relaksasi ; napas dalam
14.00 Pasien dioperkan petugas shift sore
14.30 Melakukan kunjungan ke pasien
15.00 Melakukan pemeriksaan TTV
15.30 Memberikan pasien posisi semi fowler
16.00 Memonitor Pola napas (RR:22x/m)
16.30 Mengajarkan teknik batuk efektif (os sudah bisa melakukan
teknik batuk efektif)
2. Pola napas tidak efektif
(D.0005)
3. Ansietas (D.0080)
17.00 Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
therapy nebulizer Combiven + pulmicort 3x1
18.00 Memonitor Bunyi napas
18.30 Memberikan minum air hangat
19.00 Memonitor tanda-tanda ansietas (tampak tenang, stabil, sudah
tersenyum bisa menerima kondisi nya saat ini)
20.00 Mengajarkan teknik relaksasi : napas dalam( os sudah bisa
mempraktikan cara teknik relaksasi)
21.00 Pasien dioperkan petugas shift malam

CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN CATATAN CATATAN NAM
NAM NAM
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN A&
A& A&
TGL TGL TGL PAR
DIAGNOSA PARA PARA
N & & & AF
KEPERAWATA F F
O JAM SHIFT PAGI JAM SHIFT SORE JAM SHIFT MALAM PER
N PERA PERA
AWA
WAT WAT
T
1 Bersihan jalan 20/10/ S: 20/10/ S: 20/10/ S:
22 22 22
nafas tidak efektif  Pasien  Pasien  Pasien
13.30 20.30 06.30
b.d spasme jalan mengatakan batuk mengatakan batuk mengatakan batuk
napas berdahak dan saat berdahak dan saat berdahak
2 batuk sulit untuk batuk sulit untuk  Pasien
Pola nafas tidak mengeluarkan mengeluarkan mengatakan masih
 efektif b.d dahak, dahak, sesak
hambatan upaya  Pasien  Pasien  Pasien
napas mengatakan sesak mengatakan sesak mengatakan masih
3
dan sesak dan sesak cemas dengan
Ansietas b.d krisis bertambah jika bertambah jika penyakitnya
situasional berbaring/ tidur berbaring/ tidur O:
 Pasien  Pasien  TD : 139/80
mengatakan takut, mengatakan takut, mmHg
akan penyakit akan penyakit yang  N : 108 x/m
yang di derita di derita  RR : 29 x/m
O: O:  SPO2 : 98%
 TD : 148/90  TD : 140/90  T : 36,5 Co
mmHg mmHg A:
 N : 111 x/m  N : 102 x/m Masalah belum
 RR : 30 x/m  RR : 28 x/m teratasi
 SPO2 : 97 %  SPO2 : 97 % P: Mengulangi dan
 T : 36, 9Co  T : 36, 6Co melanjutkan intervensi
A: A: • Monitor Pola
Masalah belum Masalah belum napas
teratasi teratasi • Berikan pasien
P: Mengulagi dan P: posisi semi fowler
melanjutkan intervensi Mengulagi dan • Ajarkanteknik
 • Monitor Pola melanjutkan batuk efektif
napas intervensi • Identifikasi saat
• Berikan pasien tingkat ansietas
posisi semi fowler • Monitor tanda-
• Ajarkanteknik tanda ansietas
batuk efektif • Anjurkan keluarga
• Identifikasi saat untuk selalu
tingkat ansietas mendampingi
• Monitor tanda- pasien
tanda ansietas • Ajarkan teknik
• Anjurkan keluarga relaksasi ; napas
untuk selalu dalam
mendampingi
pasien
• Ajarkan teknik
relaksasi ; napas
dalam

1 Bersihan jalan 21/10/ S: 21/10/ S: 21/10/ S:

22 22 22
nafas tidak efektif  Pasien  Pasien  Pasien
13.30/ 20.30 06.30
b.d spasme jalan mengatakan batuk mengatakan batuk mengatakan batuk
napas masih berdahak masih berdahak masih berdahak
2
Pola nafas tidak  Pasien  Pasien  Pasien
efektif b.d mengatakan masih mengatakan masih mengatakan masih
hambatan upaya sesak sesak sesak
3 napas  Pasien  Pasien  Pasien
mengatakan masih mengatakan sudah mengatakan sudah
Ansietas b.d krisis sudah tenang mulai bisa tidur di mulai bisa tidur di
situasional O: malam hari, dan malam hari, dan
 TD : 130/89 tenang tenang
mmHg O: O:
 N : 106 x/m -pasien tampak tenang -pasien terlihat sudah
 RR : 28 x/m tidak gelisah senyum
 SPO2 : 99 %  TD : 129/80 -pasien tampak tenang
 T : 36,4 Co mmHg tidak gelisah
A:  N : 101 x/m  TD : 120/90
Masalah teratasi  RR : 26 x/m mmHg
sebagian  SPO2 : 99 %  N : 98 x/m
P: Mengulangi  T : 36,5 Co  RR : 27 x/m
intervensi A:  SPO2 : 99 %
• Monitor Pola Masalah teratasi  T : 36,5 Co
napas sebagian A:
• Lakukan P: Mengulangi Masalah teratasi
 pemeriksaan TTV intervensi sebagian
• berikan pasien P: Mengulangi dan
posisi semi fowler melanjutkan intervensi
• ajarkan teknik • berikan pasien
batuk efektif posisi semi fowler
• berikan therapy • monitor Pola napas
oksigen • ajarkan teknik
• identifikasi saat batuk efektif
tingkat ansietas • lakukan teknik
berubah batuk efektif)
• monitor tanda- • monitor Bunyi
tanda ansietas napas
• anjurkan keluarga • berikan minum air
untuk selalu hangat
mendampingi • monitor tanda-
pasien tanda ansietas
• ajarkan teknik • ajarkan teknik
relaksasi ; napas relaksasi : napas
dalam dalam
• lakukan kolaborasi • lakukan kolaborasi
dengan tim medis dengan tim medis
dalam pemberian dalam pemberian
 therapy therapy
1 Bersihan jalan 22/10/ S: 22/10/ S: 22/10/ S:
22 22 22
nafas tidak efektif  Pasien  Pasien  Pasien
13.30 20.30 06.30
b.d spasme jalan mengatakan batuk mengatakan batuk mengatakan batuk
napas berdahak berdahak berdahak
2 berkurang berkurang berkurang
Pola nafas tidak  Pasien  Pasien  Pasien
efektif b.d mengatakan sesak mengatakan sesak mengatakan sesak
hambatan upaya berkurang berkurang berkurang
3 napas  Pasien  Pasien  Pasien
mengatakan sudah mengatakan sudah mengatakan sudah
Ansietas b.d krisis mulai bisa tidur di mulai bisa tidur di mulai bisa tidur di
situasional malam hari, dan malam hari, dan malam hari, dan
sudah menerima sudah menerima sudah menerima
kondisi saat ini kondisi saat ini kondisi saat ini

O: O: O:
-pasien terlihat sudah -pasien terlihat sudah -pasien terlihat sudah
senyum senyum senyum
-pasien tampak tenang -pasien tampak tenang -pasien tampak tenang
tidak gelisah tidak gelisah tidak gelisah
 TD : 120/80  TD : 121/90  TD : 130/80
 mmHg mmHg mmHg
 N : 87 x/m  N : 89 x/m  N : 98 x/m
 RR : 22 x/m  RR : 20 x/m  RR : 22 x/m
 SPO2 : 100 %  SPO2 : 100 %  SPO2 : 100 %
 T : 36,6 Co  T : 36,7 Co  T : 36,6 Co
A: A: A:
Masalah teratasi Masalah teratasi Masalah teratasi
sebagian sebagian sebagian
P: Mengulangi P: Mengulangi P: Mengulangi
intervensi intervensi intervensi

EVALUASI

LABEL TGL DAN

EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM
20/10/2022 S:
20.30  Pasien mengatakan batuk berdahak dan saat batuk sulit untuk mengeluarkan
dahak,
1. Bersihan jalan  Pasien mengatakan sesak dan sesak bertambah jika berbaring/ tidur
napas tidak  Pasien mengatakan takut, akan penyakit yang di derita
efektif O:
(D.0001)
2. Pola napas  TD : 140/90 mmHg
tidak efektif  N : 102 x/m
(D.0005)  RR : 28 x/m
 SPO2 : 97 %
3. Ansietas  T : 36, 6Co
(D.0080) A:
Masalah belum teratasi
P:
Mengulagi dan melanjutkan intervensi
• Monitor Pola napas
• Berikan pasien posisi semi fowler
• Ajarkanteknik batuk efektif
• Identifikasi saat tingkat ansietas
• Monitor tanda-tanda ansietas
• Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien
• Ajarkan teknik relaksasi ; napas dalam

21/10/2022 S:
1. Bersihan jalan 13.30  Pasien mengatakan batuk masih berdahak
 napas tidak  Pasien mengatakan masih sesak
efektif  Pasien mengatakan sudah tenang
(D.0001) 

2. Pola napas O:
tidak efektif  TD : 130/89 mmHg
(D.0005)  N : 106 x/m
3. Ansietas  RR : 28 x/m
(D.0080)  SPO2 : 99 %
 T : 36,4 Co
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Mengulangi intervensi
• Monitor Pola napas
• Lakukan pemeriksaan TTV
• berikan pasien posisi semi fowler
• ajarkan teknik batuk efektif
• berikan therapy oksigen
• identifikasi saat tingkat ansietas berubah
• monitor tanda-tanda ansietas
anjurkan keluarga untuk selalu
22/10/2022 S:
1. Bersihan 20.30  Pasien mengatakan batuk berdahak berkurang
 jalan napas  Pasien mengatakan sesak berkurang
tidak efektif  Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur di malam hari, dan sudah menerima
(D.0001) kondisi saat ini
2. Pola napas
tidak efektif O:
(D.0005) -pasien terlihat sudah senyum
3. Ansietas -pasien tampak tenang tidak gelisah
(D.0080)  TD : 130/80 mmHg
 N : 98 x/m
 RR : 22 x/m
 SPO2 : 100 %
 T : 36,6 Co
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Mengulangi intervensi