LAPORAN KASUS

ASKEP ANAK DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA

DI RSUD RUPIT KAB. MUSI RAWAS UTARA

Disusun Oleh :
Nama :NURUL
NPM :23.14901.14.37

Dosen Pembimbing Ns. Nuriza Agustina S.Kep,M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA
PALEMBANG
2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PNEUMONIA
DIRUANG CENDANA RSUD RUPIT

I. DATA PASIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Pasien : An. A
2. TTL : Karang Waru, 22-05-2022
3. Usia : 3 tahun
4. Alamat : Karang waru
5. Agama : Islam
6. Tanggal Masuk RS/PKM :13 Januari 2023
7. Nomor Rekam Medis : -
8. Bangsal : Anak

B. DATA UMUM PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Nama orang tua : Ny.S
2. Umur : 24 tahun
3. Suku/bangsa : indonesia
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kampung 5 Desa Karang Waru,

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Prenatal :
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
b. Keluhan selama hamil : tidak ada keluhan
c. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada
d. kenaikan berat badan selama hamil: 9 kg
e. Imunisasi TT: 2kali
f. Golongan darah ayah: A
g. Golongan darah ibu: B

2. Intra natal :
a. Tempat melahirkan:di praktik klinik bidan
b. Lama dan jenis persalinan:spontan
c. Penolong persalinan:bidan
 d. Cara memudahkan persalinan:tidak ada
e. Obat perangsang:tidak ada
f. Komplikasi waktu lahir:tidak ada

3. Post natal :
a. Kondisi bayi – BBL: 2,8 kg, PBL: 50 cm
b. Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis
c. Penyakit yang pernah dialami:demam
d. Kecelakaan yamg pernah dialami:tidak ada
e. Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit
sebelumnya
f. Alergi makanan obat-obatan tidak ada
g. Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah

III. GENOGRAM

KETERAGAN :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
 IV. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh: Ny.S karena sebagai ibu klien
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, tidak ada kesenjangan dengan
anggota keluarga yang lain
c. Hubungan dengan teman sebaya : klien menjalin hubungan baik dengan teman
sebaya
d. Pembawaan secara umum: klien aktif dalam merangkak dan berlatih duduk
lebih lama

FISIOLOGIS

1. Respirasi

a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor
Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih
Mengi,wheezing dan/atau ronkhi
Kering
Mekonium di jalan napas
E Pola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Dispnea
Penggunaan otot bantu pernapasan
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (mis.
takipnea,bradipnea,hiperventilasi,
kussmaul,cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
√ Dispnea √
√ Sulit bicara
Ortopnea
√ Gelisah √
Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah √
Pola napas berubah √
Gejala dan Tanda Minor
√ Ortopnea
√ Pernapasan pursed-lip
√ Pernapasan cuping hidung √
Diameter thorak santerior-
Posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
Pengobatan sekarang :

No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat

1 D5 ¼ Ns 1000ml Na 38,5 meq, CL Untuk menambah
38,5 meq, dextrose elektrolit
50 g, osmolaritas
355m Osm
2 Ambroxol syrup 30mg Ambroxol Untuk mengurangi batuk
hydrochloride
3 Ampicilin Vial 1 Gr Antibiotic golongan Antibiotik
penicilin

Riwayat Imunisasi (pada anak) :

JenisImunisasi Ke- Ke-2 Ke-3

1
BCG Umur 1 bulan
Hepatitis B 2 bulan 3 bulan 4 bulan
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Polio 2 bulan 3 bulan 6 bulan
Campak Umur 9 bulan ( belum dilakukan)
Imunisasi lain yang pernah -
dijalani

Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

a. Kemandirian dan bergaul : mudah bergaul dan mengajak berteman dengan cara
menepuk atau mengajaknya bicara meski tidak jelas apa yang diucapkan
b. motorik halus : memindahkan objek dari satu tangan ke tangan lainnya,
menangkap bola dan memegang krayon
c. kognitif dan bahasa : meniru bunyi kata- kata, dapat berkata papa atau mama
dan bertumbuh gigi
d. motorik kasar : merangkak dan dapat memutar badan dan menegakkan
punggung lebih lama
II. ANALISIS DATA

No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. An. A An. A tampak An. A tampak An. A tampak spasme jalan Bersihan Jalan Napas
mengeluh tidak mampu kesulitan gelisah dan napas Tidak Efektif
sesak napas untuk batuk dalam frekuensi napas
disertai batuk efektif. bernapas berubah
Terdapat suara
napas
tambahan
(ronkhi).

2 An. A tampak Penggunaan An. A tampak Terdapat Hambatan upaya Pola Napas Tidak Efektif
sulit dalam otot bantu sulit dalam penggunaan napas
bernapas pernapasan bernapas cuping hidung
dalam bernapas

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

• Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif
• Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan dengan sesak napas
IV. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Px : An, A Ruangan : Ruang Bangsal Anak
Tgl Lahir : 15 januari 2024

TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) NAMA /TTD
JAM
15 januari Bersihan jalan napas tidak efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : LATIHAN BATUK EFEKTIF NURUL
2024 berhubungan dengan spasme jalan 60 menit dalam 3x pertemuan diharapkan  Observasi :
napas dibuktikan dengan batuk bersihan jalan napas dapat teratasi dengan  identifikasi kemampuan batuk
tidak efektif kriteria hasil :  monitor adanya retensi sputum
SLKI : Bersihan jalan napas  monitor tanda dan gejala infeksi saluran
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 pernapasan
Produksi   Terapeutik :
Sputum  atur posisi fowler atau semi fowler
  buang secret tempat sputum
Mengi
 Edukasi :
Ronkhi   lakukan fisioterapi dada
Keterangan  Kolaborasi :
1. Meningkat Kolaborasi pemberian mukolitik atau
2. Cukup Meningkat ekspektoran,jika perlu
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun

TTV
N : 120 x/m
S : 36,5o c
RR : 45 x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Px : An. A Ruangan : Ruang Bangsal anak
Tgl Lahir : 16 Januari 2023
Perempuan

TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) NAMA /TTD
JAM
16 Pola napas tidak efektif berhubungan setelah dilakuakn asuhan keperawatan selama  Observasi : NURUL
januari dengan hambatan upaya napas 60 menit dalam 3x pertemuan diharapkan dapat  monitor pola napas
2024 dibuktikan dengan sesak napas teratasi dengan kriteria hasil : (frekuensi,kedalaman,dan usaha napas)
SLKI : Pola Napas  monitor bunyi napas
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5  Terapeutik :
Dispnea   atur posisi fowler atau semi fowler
 berikan minum hangat
Frekuensi napas 
 berikan oksigen,jika perlu
Penggunaan otot   Kolaborasi :
bantu Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik
pernapasan atau ekspektoran,jika perlu
Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun

TTV
N : 120 x/m
S : 36,5o c
RR : 45 x/m

CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
Bersihan jalan napas 16 Januari 2024  identifikasi kemampuan batuk 14.00 wib NURUL
tidak efektif R: By.R tidak bisa melakukan batuk efektif S : - ibu By.R mengatakan anaknya masih sulit
berhubungan dengan  monitor adanya retensi sputum untuk mengeluarkan sekret
spasme jalan napas R : terdapat sputum O: - klien nampak gelisah
dibuktikan dengan  atur posisi fowler atau semi fowler -klien masih batuk tidak efektif
batuk tidak efektif R : An.B mengatakan merasa lega dan sesak sedikit -masih terdapat suara napas tambahan yaitu
(L.01001) berkurang setelah diposisikan semi fowler ronkhi
 jelaskan prosedur dan tujuan fisioterapi dada TTV :
R : ibu By.R tampak aktif dan berpartisipasi dalam N : 120 x/m
melakukan ini S : 36,5o c
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam RR : 45 x/m
pemberian ekspektoran A:Masalah belum teratasi
R: pasien diberikan oksigen nasal kanul 2 Liter P : Lanjutkan monitoring bersihan jalan napas
Pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 2,2 cc ( 1,2,3, 4,5)
Pasien diberikan ampicillin injeksi 4x1 Gr
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
Bersihan jalan napas 16 januari 2024  identifikasi kemampuan batuk 14.00 wib NURUL
tidak efektif R: By.R bisa melakukan batuk efektif S : - ibu By.R mengatakan anaknya masih sedikit
berhubungan dengan  monitor adanya retensi sputum sulit untuk mengeluarkan sekret
spasme jalan napas R : terdapat sputum O: - klien nampak gelisah
dibuktikan dengan  atur posisi fowler atau semi fowler -klien masih batuk tidak efektif
batuk tidak efektif R : An.B mengatakan merasa lega dan sesak sedikit -masih terdapat suara napas tambahan yaitu
(L.01001) berkurang setelah diposisikan semi fowler ronkhi
 jelaskan prosedur dan tujuan fisioterapi dada TTV :
R : ibu By.R tampak aktif dan berpartisipasi dalam N : 120 x/m
melakukan ini S : 36,5o c
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam RR : 40 x/m
pemberian ekspektoran A:Masalah teratasi sebagian
R: pasien diberikan oksigen nasal kanul 2 Liter P : Lanjutkan monitoring bersihan jalan napas
Pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 2,2 cc ( 1,2,3, 4,5)
Pasien diberikan ampicillin injeksi 4x1 Gr
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS

Bersihan jalan napas 16 januari 2024  identifikasi kemampuan batuk 14.00 wib NURUL
tidak efektif R: By.R bisa melakukan batuk efektif S : - ibu By.R mengatakan anaknya sudah bisa
berhubungan dengan  monitor adanya retensi sputum mengeluarkan sekret
spasme jalan napas R : terdapat sputum O: - klien tidak tampak gelisah
dibuktikan dengan  atur posisi fowler atau semi fowler -klien batuk efektif
batuk tidak efektif R : An.B mengatakan merasa lega dan sesak sedikit -tidak terdapat bunyi napas tambahan
(L.01001) berkurang setelah diposisikan semi fowler TTV :
 jelaskan prosedur dan tujuan fisioterapi dada N : 100 x/m
R : ibu By.R tampak aktif dan berpartisipasi dalam S : 37,5o c
melakukan ini RR : 30 x/m
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam A:Masalah teratasi
pemberian ekspektoran P : intervensi dihentikan
R: pasien diberikan oksigen nasal kanul 2 Liter
Pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 2,2 cc
Pasien diberikan ampicillin injeksi 4x1 Gr
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS

Pola napas tidak 27 desember  monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,dan 14.00 wib DESTI
efektif berhubungan 2022 usaha napas) S: - ibu By.R mengatakan masih mengeluh sesak
dengan hambatan 09.00 wib R : frekuensi pernapasan klien adalah 45x/m napas
upaya napas O: - ibu By.R mengatakan anaknya nampak
dibuktikan dengan  monitor bunyi napas gelisah
sesak napas (L.01004) R : terdengar bunyi napas tambahan yaitu ronkhi -Pernapasan cuping hidung
 atur posisi fowler atau semi fowler -terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
R : pasien mengatakan merasa lega dan sesak TTV :
sedikit berkurang setelah diposisikan semi N : 120 x/m
fowler S : 36,5o c
RR : 45 x/m
 berikan minum hangat A:Masalah belum teratasi
R : klien diberikan air minum hangat untuk P : Lanjutkan monitoring pola napas
membantu melegakan napas ( 1,2,3, 4,5,6)

 berikan oksigen
R : Klien diberikan oksigen 2l/m
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam
pemberian ekspektoran
R: pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 3x2 sendok
untuk membantu dalam mengurangi batuk dan
mengeluarkan dahak
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS

Pola napas tidak 27 desember  monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,dan 14.20 wib
efektif berhubungan 2022 usaha napas) S: - ibu By.R mengatakan masih sedikikt
dengan hambatan 08.00 wib R : frekuensi pernapasan klien adalah 45x/m mengeluh sesak napas
upaya napas O: - ibu By.R mengatakan anaknya masih
dibuktikan dengan  monitor bunyi napas nampak gelisah
sesak napas (L.01004) R : terdengar bunyi napas tambahan yaitu ronkhi -Pernapasan cuping hidung
 atur posisi fowler atau semi fowler -terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
R : pasien mengatakan merasa lega dan sesak TTV :
sedikit berkurang setelah diposisikan semi N : 120 x/m
fowler S : 36,5o c
RR : 45 x/m
 berikan minum hangat A:Masalah teratasi sebagian
R : klien diberikan air minum hangat untuk P : Lanjutkan monitoring pola napas
membantu melegakan napas ( 1,2,3, 4,5,6)

 berikan oksigen
R : Klien diberikan oksigen 2l/m
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam
pemberian ekspektoran
R: pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 3x2 sendok
untuk membantu dalam mengurangi batuk dan
mengeluarkan dahak
LABEL TGL DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS

Pola napas tidak 27 desember  monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,dan 14.05 wib
efektif berhubungan 2022 usaha napas) S: - ibu By.R mengatakan anak nya tidak
dengan hambatan 09.00 wib R : frekuensi pernapasan klien adalah 40x/m mengeluh sesak napas lagi
upaya napas O: - ibu By.R mengatakan anaknya tidak tampak
dibuktikan dengan  monitor bunyi napas gelisah
sesak napas (L.01004) R : terdengar bunyi napas tambahan yaitu ronkhi -Pernapasan cuping hidung
 atur posisi fowler atau semi fowler -terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
R : pasien mengatakan merasa lega dan sesak TTV :
sedikit berkurang setelah diposisikan semi N : 100 x/m
fowler S : 36,5o c
RR : 30 x/m
 berikan minum hangat A:Masalah teratasi
R : klien diberikan air minum hangat untuk P : intervensi dihentikan
membantu melegakan napas
 berikan oksigen
R : Klien diberikan oksigen 2l/m
 berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam
pemberian ekspektoran
R: pasien diberikan ambroxol syrup 30 mg 3x2 sendok
untuk membantu dalam mengurangi batuk dan
mengeluarkan dahak