LAPORAN KASUS

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN PADA KASUS ASMA

1. PENGKAJIAN
a. identitas klien
Initial pasien : ny. S

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 54 tahun

No. RM : 070336

Jenis kelamin : perempuan

Tgl pengkajian: 1 September 2023

Agama : Islam

Status pernikahan: Menikah

Penanggung jawab

Initial : Tn. R

Usia : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : karyawan swasta

Hub dg pasien : suami

b. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak.

c. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan datang ke RSUD “X” pada 10 September 2023 dengan keluhan batuk berdahak sejak
satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan sulit untuk dikeluarkan, nafas sesak sejak tiga hari yang lalu.
Dan badan terasa lemas. Pasien mengatakan sesak timbul saat pasien melakukan aktiftas berat. Setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan rawat inap, dan pada pukul 22.00
pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Setelah dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil
kesadaran pasien compos mentis, TD 110/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36.5 0 C, RR 25x/menit, saturasi
93%. Terdengar suara ronchi pada saat auskultasi dan terdapat wheezing saat pasien ekspirasi. Pasien
terpasang nasal kanul 5lpm, dan terpasang infus D5+aminophilin 20 tpm

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah dirawat di RS dan Puskesmas sebelumnya.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat
ini.

c. genogram

Keterangan :

= Laki - Laki

= Perempuan

= Laki – Laki meningggal

= Perempuan meninggal

= Garis Perkawian

= Garis Keturunan

= Tinggal Serumah

= Klien

Gambar 4.1 Genogram 3 generasi

 Ny.S adalah anak ke-4 dari lima bersaudara empat perempuan dan satu laki-laki, lalu menikah dengan Tn.R
lalu mempunyai empat, tiga anak perempuan dan 1 anak laki-laki. Di keluarga Ny.S tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti Ny.S
d. Bio-Psiko-Sosio-Spritual
1. Pola tidur
Sebelum sakit : Ny.S mengatakan tidur selama 7 jam, dari jam 21.30 WITA sampai jam 04.30 WITA dan
tidur siang selama 1 jam dari jam 14.00 WITA sampai jam 15.00 WITA
Selama sakit : Ny.S mengatakan tidur terasa cukup yaitu selama 7 jam, dari jam 21.30 WITA sampai jam
04.30 WITA dan tidur siang selama 1 jam dari jam 14.30 WITA sampai jam 15.30 WITA.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit: Ny.S mengatakan makan 3x sehari, habis 1 piring dengan menu makan nasi, sayur-mayur,
dan lauk-pauk. Dalam 1 hari Ny.S minum 8 gelas ukuran sedang.
Selama sakit: Ny.S mengatakan makan 3x sehari, habis 1 piring dengan menu yang diberikan dari rumah
sakit yaitu nasi, sayur mayur,dan lauk-pauk. Dalam 1 hari Ny.S minum 8 gelas ukuran sedang, hanya saja
jika mau makan dan minum Ny.S dibantu oleh keluarganya.
3. Pola Mengatasi stres
Sebelum sakit: Ny.S mengatakan dalam mengatasi masalah Ny.S selalu terbuka, ketika sedang ada masalah
Ny.S selalu menceritakan keluh-kesah yang dialami pada keluarganya.
Setelah sakit: Ny.S mengatakan ia tidak pernah terbuka lagi ke orang sekitar.
4. Pola persepsi dan daya ingat yang kuat
Sebelum sakit: Ny.S mengatakan didalam persepsi dan daya ingat tidak ada masalah. Penglihatan baik,
pengecapan dan sensori Ny.S baik. Ny.S dapat membedakan manis, asam, pahit, dan lain-lain.
Setelah sakit: Ny.S mengatakan pengelihatan tidak jelas, dan tidak bisa membedakan manis, asam, pahit,
dan lain-lain.
5. Pola konsep pribadi dan persepsi pribadi
Sebelum sakit: Ny.S mengatakan percaya pada dirinya sendiri bahwa apa yang selama ini dia lakukan, itu
semua semata-mata hanya ingin membahagiakan suami dan 4 orang anaknya.
Selama sakit: Ny.S mengatakan bahwa penyakit yang diderita itu adalah cobaan dari Allah SWT.
6. Pola etika dan kepercayaan
Sebelum sakit: Ny.S beragama islam, Ny.S selalu shalat lima waktu.
Selama sakit: Ny.S mengatakan hanya dapat shalat diatas tempat tidur dan berdo’a untuk kesembuhannya.
7. Pola eliminasi
Sebelum sakit: Ny.S BAB kurang lebih sehari 1x dengan konsistensi sedikit lembek dan BAK kurang lebih
4 kali sehari dengan warna jernih dan berbau khas.
Selama sakit: Ny.S BAB sehari 1x, dengan konsistensi sedikit lembek.BAK seperti biasa 4 kali sehari,
dalam satu kali BAK Ny.S mengeluarkan urin sampai 400 cc. Dalam satu hari ada 1600 cc.
8. Pola persepsi kesehatan dan manajemen
Ny.S tahu tentang penyakit yang diderita, Ny.S menceritakan keluhan yang muncul kepada keluarga. Jika
sakit Ny.S langsung memeriksakan kedokter terdekat.
9. Pola konsep pribadi dan persepsi pribadi
Sebelum sakit: Ny.S mengatakan percaya pada dirinya sendiri bahwa apa yang selama ini dia lakukan, itu
semua semata-mata hanya ingin membahagiakan suami dan 4 orang anaknya.
Selama sakit: Ny.S mengatakan bahwa penyakit yang diderita itu adalah cobaan dari Allah SWT.
10. Pola peranan dan berhubungan
Ny.S mengatakan hubungan Ny.S dengan orang lain dan keluarga sangatlah baik. Hal ini terbukti dengan
banyaknya suadara dan keluarga yang menjenguknya selama dia di rumah sakit.
11. Pola seksual dan reproduksi
Ny.S mengatakan merasa senang menjadi seorang Ibu rumah tangga, dan mempunyai 4 orang anak
e. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital :
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
2. Pernapasan : 25x/menit
3. Nadi : 80x/menit,
4. Suhu : 36,5 °C
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas, rambut hitam, bersih.
2. Wajah : Bentuk oval, tidak ada luka, tidak berjerawat.
3. Mata : Penglihatan normal, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor.
4. Hidung : Penciuman normal, tidak ada polip.
5. Telinga : Telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.
6. Mulut : Mulut bersih, tidak ada karies gigi dan gigi palsu,tidak ada stomatitis, membran mukosa bibir
lembab.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Jantung
a. Inspeksi = Dada simetris
b. Palpasi = Ictus cordis teraba
c. Perkusi = Normal
d. Auskultasi = Terdengan bunyi wheezing
9. Paru
a. Inspeksi = Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
b. Palpasi = Vocal fremintus kanan dan kiri sama
c. Perkusi = Bunyi paru sonor
d. Auskultasi = Terdengar suara tambahan Ronkhi karena terdapat adanya sekret pada bronkus
10. Abdomen
a. Inspeksi = Tidak ada jejas
b. Auskultasi = Terdengar bising usus 10x/menit
c. Palpasi = Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Perkusi = Tympani
11. Ekstremitas :
Pada ekstremitas atas terpasang IV line RL di tangan sebelah kanan 20 tetes/menit, turgor kulit baik, dan
tidak ada jejas, tidak ada oedema. Ekstremitas bawah tidak ada oedema, turgor
kulit baik, tidak adanya jejas di kaki. Kekuatan ekstremitas atas dan bawah sedikit melemah
Kekuatan otot : 4
Keterangan:
Skala 0 = Otot tak mampu bergerak\
Skala 1= Terdapat sedikit kontraksi 7otot namun tidak didapatkan gerakan.
Skala 2 = Dapat menggerakkan otot sesuai perintah tapi jika disuruh ditahan sedikit saja sudah tidak mampu
bergerak.
Skala 3 = Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal. Skala 4 = Dapat bergerak dan dapat melawan
hambatan yang ringan.
Skala 5 = Bebas bergerak.
f. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil Laboratorium
a. Glukosa Sewaktu : 185 rujukan (70 – 180 mg/dl)
b. Ureum : 34 rujukan (P: 15-40 mg/dl)
c. Creatinine : 0,9 rujukan (P: 0,5 – 1,0 mg/dl)
d. SGOT/AST : 36 rujukan (<31 U/L) SGPT/AST: 34rujukan (<31 U/L)
e. WBC : 14,98 + (10^3/uL) rujukan (4,00 - 10,00)
g. Terapi Medik
1) IVFD : RL 20 tpm
2) Oksigen : 3 Liter / Menit
3) Inhalasi : Combivent/ 8 jam
4) Inj Ranitidin 1 Amp /12 jam /iv
5) Inj Dexamethasone 1 Amp /12 jam /iv
6) Inj Mp 1 Amp /12 jam /iv
7) Aminophilin 1 amp /12jam /iv

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS (Data Subyektif) : Faktor pencetus Bersihan jalan napas tidak efektif.
(Alergen,Stres,Cuaca)
Ny.S mengatakan sesak
napas disertai batuk
DO (Data Obyektif) :
a. Ny.S terlihat batuk Antigen yang terikat
dan sesak napas IGE pada permukaan
b. Bunyi nafas ronkhi sel mast atau basofil
c. Irama napas tidak
teratur
d. Terpasang oksigen 3 Mengelurkan mediator
liter permenit : histamine platelet,
e. Pernapasan : 28 x bradikinin dll
/menit

Permeabilitas kapiler
meningkat

Edema
mukosa,sekresi
produktif, kontruksi
otot polos meningkat
Spasme otot polos
sekresi kelenjar
bronkus meningkat

Penyempitan/
obstruksi proksimal &
bronkus pada tahap
ekspirasi & inspirasi

Mukus berlebih,
batuk,
Wheezing.

3. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak tidak efektif b.d hambatan upaya napas ditandai dengan dispnea, pola napas
apnormal, penggunaan otot bantu napas
2. Intoleransi aktifitas b.d Ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, ditandai dengan Frekuensi
jantung menjngkat >20% dari kondisi istirahat
4. Intervensi Keperawatan
Hari/tanggal Diagnosa (SDKI) SLKI SIKI Rasional
Senin, 10 Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
September 2023 napas tidak efektif tindakan 1.Identifikasi 1.Untuk mengkaji
b.d hambatan keperawatan kemampuan batuk kemampuan pasien
upaya napas d.d 2x24jam mengeluarkan
pola napas diharapkan sputum
upnormal bersihan jalan 2.Monitor adanya 2. Sputum
nafas pasien retensi sputum sulit untuk
menjadi meningkat dikeluarkan pada
dengan kriteria beberapa pasien
hasil:
-Produksi sputum Terapeutik : Terapeutik :
5 (menurun) 1. Atur posisi semi 1.Memaksimalkan
-Mengi 5 fowler atau fowler ekspansi paru
(menurun) 2. Pasang perlak 2.Agar sputum
-Wheezing 5 dan bengkok yang akan
(menurun) dipangkaun pasien dikeluarkan tidak
-Frekuensi nafas 5 3. Buang sekret berserakan
(membaik) pada tempat 3.Sekret dapat
-Pola nafas 5 sputum menularkan
(membaik) penyakit jika
dibuang pada
tempat terbuka
Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan tujuan 1.Agar pasien
dan posedur batuk mengetahu cara
efektif batuk efektif
2.Untuk
2. Anjurkan tarik memaksimalkan
nafas dalam pemasukan O2 dan
melalui hidung pengeluaran CO2
selama 4 detik, serta agar
ditahan selama 2 mengatur nafas
detik, kemudian saat ekshalasi
keluarkan dari
mulut dengan bibir
mecucu
(dibulatkan)
selama 8 detik 3.Membantu dalam
3. Anjurkan meningkatkan
mengulang tarik kenyamanan serta
nafas dalam hingga memaksimalkan
3 kali pengeluaran sekret
4.Memaksimalkan
4. Anjurkan batuk pengeluaran sekret
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke 3 Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Untuk
1. Kolaborasi menurunkan
pemberian kekentalan sekret
mukoliti atau
ekspektoran, jika
 perlu
Senin, 10 Intoleransi Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
September 2023 aktivitas tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
berhubungan keperawatan gangguan fungsi penyebab
dengan Ketidak 2x24jam tubuh yang kelelahan
seimbangan suplai diharapkan mengakibatkan
dan kebutuhan toleransi aktivitas kelelahan
oksigen, ditandai meningkat dengan 2. Monitor 2. Mengobservasi
dengan Frekuensi kriteria hasil: kelelahan fisik kelelahan yang
jantung menjngkat -Frekuensi nadi terjadi
>20% dari kondisi meningkat (5) Terapeutik : Terapeutik :
istirahat -Saturasi oksigen 1. lakukan latihan
meningkat (5) rentang gerak pasif 1. Melatih anggota
-Keluhan lelah dan/aktif gerak
menurun (5)
-Dispnea saat Edukasi :
aktivitas menurun 1.Anjurkan tirah Edukasi :
(5) baring 1. Mencegah
-Dispnea setelah terjadinya
aktivitas menurun kelelahan berlebih
(5) 2. Anjurkan 2. Aktivitas secara
melakukan bertahap agar
aktivitas secara pasien dapat
bertahap rerlatih

Kolaborasi ; Kolaborasi ;
1.Kolaborasi 1. Agar nutrisi
dengan ahli gizi pasien terpenuhi
tentang cara dan dapat
meningkatkan menambah energi
asupan makanan bagi pasien

5. Implementasi
Nama pasien : Ny.S Umur : 54 Tahun
No. RM -
No. Hari Implementasi Evaluasi paraf
Dx tanggal/Pukul
1 Senin, 10 Observasi: 1. Pasien
September 1.Mengidentifikasi mengatakan
2023 kemampuan batuk sulit untuk
batuk
Trapeutik: 2. Pasien
2. Memasang perlak dan mengatakan
bengkok di pangkuan sputum
pasien tersumbat
3. Mengatur posisi 3. Pasien
pasien semi fowler mengatakan
nyaman dengan
posisi ini.
Kolaborasi:
4. Mengkolaborasi
pemberian mukolitik 4. Pasien
 atau ekspektoran mengatakan
sesak

Senin, 10 Observasi: 5. frekuensi

September 5.Memonitor jalan napas napas 2 kali
2023 permenit, irama
08:00 napas tidak
teratur, cepat
08:30 dan dangkal.
Trapeutik:
6. Melakukan latihan 6. Pasien
rentang gerak pasif mengatakan
kesulitan
bergerak
09:00 Edukasi:
7. Menganjurkan untuk 7. Pasien
tirah baring mengeluh lelah
8. Menganjurkan untuk 8. Pasien sulit
melakukan aktivitas beraktifitas
secara bertahap.
09:30
Kolaborasi:
9. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi tentang
10:00 cara meningkatkan
asupan makanan.

6. Evaluasi
No/Hari tanggal
1. Senin, 10 September 2023
2. Senin, 10 September 2023
Dx
Bersihan jalan napas tidak efektif
Intoleransi Aktivitas
Evaluasi
S: Pasien mengatakan masih
kesulitan batuk dan agak sesak
saat bernafas
O: Pasien tampak sesak
TTV
TD: 110/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36,5 C
RR: 25x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor jam tidur pasien
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. Menganjurkan aktivitas pasien
secara bertahap.
S: Pasien mengatakan belum bisa
beraktivitas seperti biasa
O: Pasien tampak lemas
TTV: 120/80mmHg
N: 80x/menit
S: 36 C
RR: 25x/menit
A: Masalah teratas sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor jam tidur pasien
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. Menganjurkan aktivitas pasien
secara bertahap