Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :
Tanda tangan :

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. I DENGAN MAR TANPA FISTULA DIRUANG
LAKITAN 1.3

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Raudhatun Nur

NIM. 04064822225027

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERISTAS SRIWIJAYA
 2021

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. I
Tanggal lahir/usia : 12 September 2021 / 6 Bulan 4 Hari
Jenis kelamin : Laki - laki
Diagnosa Medis : MAR tanpa fistula post colostomy post PSARP
Tanggal MRS : 27 Maret 2022

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah : Tn.
Nama Ibu : Ny.
Pekerjaan Ayah : Perangkat desa
Pekerjaan Ibu : Jualan di pasar
Alamat : Lahat
2. Keluhan utama
Ibu An. I mengatakan badan anaknya panas. Ibu An. I juga mengatakan bahwa
anaknya baru selesai operasi penutupan colostomy. Ibu An. I juga mengatakan bahwa
anaknya sudah berpuasa sejak 2 hari yang lalu dan dilanjutkan sampai 3 hari setelah
operasi. Ibu An. I juga mengatakan setelah operasi anaknya menjadi rewel dan
menangis sesekali.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
Ibu An. I mengatakan bahwa An. I tidak memiliki anus saat lahir. An. I
terdiagnosa malforasi anorektal tanpa fistula.
b. Riwayat dirawat di RS :
 Ibu An. I mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rs pada saat usia 4 hari dan
usia 2 bulan
c. Obat-obatan yang digunakan :
d. Riwayat operasi :
Ibu An. I mengatakan bahwa ini merupakan operasi yang ke-3. Operasi pertama d
ilakukan pada saat An.I berusia 4 hari yaitu operasi colostomy operasi PSARP pa
da saat usia 3 bulan kemudian operasi penutupan colostomy dilakukan sekarang p
ada usia 6 bulan.
e. Riwayat alergi :
Ibu An.I mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat-ob
atan
f. Riwayat imunisasi
Ibu A. I mengatakan bahwa an.I mendapatkan semua tahapan imunisasi dan diberi
kan seuai dengan usia tahap perkembangan.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu An. I mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita p
enyakit seperti yang dialami pasien
5. Riwayat peyakit sekarang
An. I melakukan operasi penutupan colostomy.
6. Genogram

Keterangan :
 : Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal dunia

: Tinggal serumah

: Pasien

An.I merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara, memiliki seorang kakak laki-laki. Nene
k dan kakek dari Ayah serta nenek dari ibu sudah meninggal dunia. An.I tinggal seru
mah dengan Ibu, Ayah, serta kakaknya. Tidak ada riwayat penyakit serupa dengan
keluarganya.

7. Riwayat sosial
8. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi

Pola Makan Kondisi sebelum sakit Kondisi selama sakit

Selera makan Nafus makan baik Ibu An. I mengatakan
Menu makanan Bubur Promina bahwa anaknya sedang
Frekuensi makan 3x sehari berpuasa sejak 2 hari
Makanan pantangan Tidak ada yang lalu dan
Pembatasan pola ma Tidak ada dilanjutkan 3 hari
kanan setelah operasi
Cara makan Dibantu ibu
Porsi makan Habis

b. Tidur
 Pola tidur Sebelum sakit Selama sakit
Banyaknya waktu tidur Ibu An. I mengatakan Ibu An. I mengatakan
Gangguan waktu tidur bahwa An. I tidur bahwa An. I setelah
dengan pulas dan sesuai operasi terbangun
dengan jam tidurnya. sesekali saat malam
Tidak ada gangguan dengan keadaan rewel
sewaktu tidur dan menangis.

c. Eliminasi
- BAK

Pola BAK Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi BAK
Jumlah keluaran
Bau
Warna

- BAB

Pola BAB Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi BAB
Konsistensi
Bau
Warna

d. Cairan
- Terpasang IVFD D5 + ¼ Ns
- Terapi ceftriaxone
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan : 5,7 kg
d. Tinggi badan : 60 cm
e. IMT :
f. BB Ideal :
g. Tanda tanda vital
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 37,5C
- RR : 40 x/ menit
h. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Wajah : Tidak tampak edema
- Kebersihan : Tampak bersih
- Rambut : Berwarna hitam, tampak bersih,
- Lesi : Tidak ada lesi
i. Mata
- Kebersihan : Tampak bersih tidak ada sekresi
- Bentuk : Simetris dextra-sinistra
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterik
- Pupil : Isokor, reaksi terhadap cahaya positif
- Palpebra : Tidak tampak edema pada palpebra kanan dan kiri
j. Hidung
- Kebersihan : Tampak bersih tidak ada sekresi
- Bentuk : Simetri dextra-sinistra
- Septum nasal : Simetris
- Rekasi alergi : Tidak ada
- Cara mengatasinya :-
- Pernah mengalami flu: pernah
- Bagaimana frekuensinya dalam setahun : 1x

k. Mulut
- Kebersihan : Tampak bersih dan tidak ada sekresi
 - Membran mukosa : Lembab
- Lidah : Tampak bersih
- Gigi : Bersih
l. Telinga
- Kebersihan : Tampak sekresi
- Bentuk : Simetris dextra-sinistra

m. Dada
- Bentuk : Funnel Chest
- Lesi : Tidak ada
- Suara paru-paru : Sonor dikedua lapang paru
- Pola napas : Vesikuler
- Batuk : Tidak ada batuk
- Sputum : Tidak ada sputum
- nyeri pada saat bernafas : Tidak ada nyeri dada
- kemampuan melakukan aktivitas : aktivitas dan gerak terbatas karena post
operasi
- Hemaptoe : Tidak ada hemaptoe
- Dyspnea : Tidak ada dyspnea
- Sianosis : Tidak terdapat sianosis
- Nadi perifer : 98x/ menit
- Kapilarry refill : 2 detik

n. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di mid clavicula
- Perkusi : Menunjukkan batas jantung normal
- Auskultasi : Irama regular, Normal (S1/S2 tunggal)” Lup
Dup”
- Suara jantung tambahan : Tidak ada suara jantung tambahan
- Irama jantung (monitor) : Reguler
- Perubahan warna kulit : tidak ada
 - Clubbing finger : tidak ada
- Keadaan ekstrimitas : baik, CRT< 3 detik
- Syncope : tidak pernah mengalami
- Chest pain : tidak ada nyeri dada

o. Abdomen
- Bentuk : simetris, terdapat luka operasi, penutupan
colostomy
- Suara abdomen : tympani
- Bising usus :
- Nyeri : An. I kelihatan meringis dan rewel
- Distensi abdomen : Ada

p. Genitalia
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Kelainan : Tidak ada
- BAK : Normal, warna urin kuning, frekuensi

q. Anus
- Kebersihan : Tampak bersih
- Kelainan : Tidak ada lobang anus
- BAB :
r. Ekstremitas
- Kekuatan otot : Ekstremitas atas/ekstremitas bawah

5 5
5 5

- Edema : Tidak ada

s. Kulit
- Warna : Sawo matang
- Akral : Hangat
 - Turgor : Kembali dalam 3 detik
- Edema : Tidak ada
- Integritas : Terdapat jahitan dibagian perut.
10. Pemeriksaan Status Nutrisi
a. Pengkajian Nutrisi
- Usia : 6 bulan
- BB : 5,7 kg
- TB : 60 cm
- BB/U : 72,1
- TB/U :88,7
- BB/TB :95,03
b. STRONG KIDS

No. Parameter SKOR

1. Apakah pasien tampak kurus? 0
a. Tidak (0)
b. Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 0
bulan terakhir ?
a. Tidak
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi 0
tersebut
 Diare >5 kali/ hari dan atau muntah >
3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
a.Tidak
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 2
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
 malnutrisi
a.Tidak (0)
b.Ya (2)
Total Skor 2 (resiko malnutrisi
sedang)

11. Pemeriksaan Skala Nyeri (NIPS)

Parameter Skor
Ekspresi Wajah 1
 Santai (0)
 Meringis (1)
Menangis 1
 Tidak menangis (0)
 Merengek (1)
 Menangis kuat (2)
Pola bernapas 0
 Santai (0)
 Perubahan pernapasan (1)
Lengan 1
 Santai (0)
 Fleksi/ ekstensi (1)
Kaki 1
 santai (0)
 Fleksi/ekstensi (1)
Keadaan rangsangan 1
 Tertidur/ bangun (0)
 Rewel (1)
Total Skor 5 (nyeri hebat)

12. Pemeriksaan resiko jatuh

 Parameter Kriteria Skor Hasil skor

Umur  < 3 tahun 4 4

 3-7 tahun 3

 7-13 tahun 2

 13- 14 tahun 1

Jenis kelamin  Laki- laki 2 2

 Perempuan 1

Diagnosis  Kelainan 4 1
neurologi
 Gangguan 3
oksigenisasi
 Kelemahan 2

 Ada diagnosis 1
tambahan

Gangguan kognitif  Tidak 3 3

memahami
keterbatasan
 Lupa 2
keterbatasan
 Mengetahui 1
kemampuan
diri

Faktor lingkungan  Riwayat jatuh 4 4

dari tempat
tidur
 Pasien 3
menggunakan
alat bantu atau
 box 2
 Pasien berada
ditempat tidur 1
 Diluar ruang
rawat

Respon terhadap  Dalam 24 jam 3 2

operasi/ obat  Dalam 48 jam 2
penenang/efek  > 48 jam 1
anastesi

Penggunaan obat  Bermacam- 3 1

macam obat
yang
digunakan obat
sedatif (kecuali
pasien ICU
yang
menggunakan
sedasi dan
paralisis).
Hiponotik,
barbitural,
fenotazin,
antidepresan, 2
laksatif/
diuretik, 1
narotik/metado
n.
 Salah satu dari
pengobatan di
 atas
 Pengobatan
lain

Total Skor 17 (berisiko

tinggi)
Dipasang klip
kuning

13. Pemeriksaaan penunjang

 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI Masalah

1. Ds : Prosedur operasi Hipertermia
Ibu An I mengatakan
badan anaknya panas Berpuasa sebelum dan setelah
Ibu An I mengatakan operasi
anaknya sudah berpuasa
selama 2 hari Dehidrasi

Do: Tubuh kehilangan cairan

Suhu 37,5̊C
Kulit teraba hangat Penurunan cairan intrasel

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi
2. Ds : Post Operasi Nyeri Akut
Ibu An I mengatakan
Luka pembedahan
anak I sering menangis
dan rewel terputusnya kontinuitas jaringan

Ibu An. I mengatakan pada kulit

bahwa An. I setelah

operasi terbangun
Nyeri akut
sesekali saat malam
dengan keadaan rewel
dan menangis
Do:
Skor NIPS 5
3. Ds : Luka post operasi abdomen Risiko Infeksi
Ibu An I mengatakan
badan anaknya terasa Peningkatan paparan pathogen
 panas lingkungan
Do :
Suhu 37,5̊C Risiko infeksi
Hb : 10.1 d/dL
Eritrosit 5.26 106/mm3
Hematokrit : 33%
Netrofil 20%
Limfosit 70%
4. Do : Post Operasi Risiko jatuh
Pasien post operasi
penutupan kolostomi Terputusnya kontinuitas jaringan
Skor risiko jatuh
humpty dumpty scale Lemah, kurang bertenaga
(kondisi pasca operasi)

Risiko jatuh
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS

D.0130 Hipertermi b.d dehidrasi d.d ibu mengatakan badan anaknya terasa panas,
suhu 37,5̊C dan kulit terasa hangat
D. 0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (pembedahan) d.d ibu mengatakan
anak I sering menangis dan rewel, setelah operasi terbangun sesekali saat
malam dengan keadaan rewel dan menangis dan skor NIPS 5
D.0142 Risiko Infeksi d.d kerusakan integritas kulit dan peningkatan paparan
pathogen lingkungan, ibu mengatakan badan anaknya terasa panas,suhu
37,5̊C, Hb : 10.1 d/dL, Eritrosit 5.26 106/mm3, Hematokrit : 33%, Netrofil
20% dan Limfosit 70%
D. 0143 Risiko jatuh d.d efek prosedur invasive post operasipenutupan kolostomi,
Skor risiko jatuh humpty dumpty scale ≥12
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Hipertemia Setelah dilakukan ti Manajemen Hirpertemia
ndakan keperawatan
Observasi :
selama 3 x 24 jam di
harapkan termoregul - Manajemen penyebab hipert

asi membaik dengan emia (mis. Dehidasi, terpapa

kriteria hasil : r lingkungan panas, penggu

naan incubator
- Suhu tubuh m
- Monitor sushu tubuh
embaik
Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang d

ingin
- Longgarkan atau lepaskan p
akaian
- Basahi dan kipasi permukaa
n tubuh
- Lakukan pendinginan ekster
nal (mis. Selimut hoportemi
a atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian caira

n dan elektrolit intravena, ji
ka perlu
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan ti Pencegahan infeksi
ndakan keperawatan
Observasi :
selama 3 x 24 jam di
harapkan tingkat inf - Monitor tanda dan gejala infek

eksi menurun dibukt si lokal dan sistemik

ikan dengan kriteria Terapeutik :

hasil : - Batasi jumlah pengunjung

- Demam pada an - Cuci tangan sebelum dan sesud

ak menurun ah kontak dengan pasien dan li

ngkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pad
a pasien berisiko tinggi
Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infek

si
- Anjurkan meningkatkan asupa
n cairan
- Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Ajarkan cara mencuci tangan d
engan benar
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan ti Pencegahan jatuh
ndakan keperawatan
Observasi
selama 3 x 24 jam di
harapkan tingkat resi - Identifikasi risiko jatuh setidakn

ko jatuh menurun di ya sekali setiap shift atau sesuai

buktikan dengan krit dengan kebijakan institusi

eria hasil: - Identifikasi faktor lingkungan ya

ng meningkatkan resiko jatuh
- Resiko jatuh dar
- Hitung resiko jatuh dengan men
 i tempat tidur m ggunakan skala humpty dumpty
enurun scale

Terapeutik

- Pastikan roda tempat tidur dan k

ursi roda selalu dalam kondisi te
rkunci
- Pasang handrail tempat tidur

Edukasi keamanan anak

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kema

mpuan menerima informasi

Edukasi

- Anjurkan memantau anak saat b

erada ditempat beresiko
- Anjurkan menutup sumber listri
k yang dapat dijangkau

4 Nyeri akut Setelah dilakukan ti Manajemen Nyeri

ndakan keperawatan
Observasi
selama 3 x 24 jm dih
arapkan tingkat nyer - Identifikasi lokasi, karakteristik,

i menurun dibuktika durasi, frekuensi, kualitas, intens

n dengan kriteria has itas nyeri

il : - Monitor keberhasilan terapi kom

plementer yang diberikan
- Meringis menur
- Monitor efek samping pemberia
un
n analgesic
- Kesulitan tidur
menurun Terapeutik
 - Berikan teknik nonfaramakologi
untuk mengurangi rasa nyeri (mi
s. TENS, hypnosis, akupresur, te
rapi music, biofeedback, terapi p
ijat, aromaterapi, teknik imajina
si terbimbing, kompres hangat/d
ingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredmakan n
yeri
- Anjurkan memonitor nyeri secar
a mandiri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/ NO JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)

TGL Dx

Selasa, D.0130 13.00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi, 17.00 S:

29 terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
 Ibu An I mengatakan badan anaknya
Maret 2. Memonitor suhu tubuh dengan melakukan pemeri
masih hangat, namun tidak sehangat
2022 ksaan suhu melalui axilla
sebelumnya
3. Memonitor warna kulit
 Keluarga mengatakan akan
4. Menyediakan lingkungan yang dingin
memberikan kompres hangat untuk
5. Mengajarkan keluarga untuk memberikan
menurunkan suhu tubuh pasien
kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh
6. Melakukan pemberian cairan intravena : D5% 1/4 O:
NS  Suhu 36.9
 Pasien menjalani puasa sejak 2
hari yang lalu yang
memungkinkan pasien
dehidrasi dan terdapat luka di
perut yang memungkinkan
terjadinya infeksi sehingga
terjadi peningkatan suhu tubuh
 Warna kulit kemerahan, kulit
 terasa hangat
 Pasien terpasang infus dengan
cairan D5% 1/4NS
500cc/8jam

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Selasa/ D.0077 13.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,kualitas d 17.00 S:

29-03- an intensitas nyeri :
 Keluarga mengatakan mengerti
2022 2. Mengukur tanda tanda vital pasien :
 Nadi penjelasan perawat tentang
 RR teknik distraksi dengan
 Suhu bermain
3. Mengedukasi cara yang dapat dilakukan untuk
O
mengurangi nyeri : menganjurkan keluarga untuk
mengajak pasien bermain untuk distraksi nyeri  Pasien tampak tenang setelah
4. Memberikan teknik non farmaklogis untuk mengurang diajak bermain oleh perawat
i nyeri : Mengajak pasien bermain untuk distraksi
nyeri  Nadi : 98x/menit
5. Menganjurkan keluarga pasien untuk mempraktikkan  RR : 40x/ menit
teknik relaksasi napas dalam ketika nyeri kembali  Suhu : 36.9

muncul A: Masalah teratasi

P : Intervensi dilhentikan
Selasa/ D.0142 13.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 17.00 S:
29-03-  Memonitor adanya kemerahan  Ibu An I mengatakan luka operasi
2022 pasien belum dibuka karena baru
 Memonitor adanya pus dan darah
dilakukan tindakan operasi 1 hari
 Memonitor bau pada luka
sebelumnya.
 Memonitor adanya demam
 Keluarga pasien mengatakan
 Memonitor adanya nyeri pada luka
memahami tanda dan gejala
 Memonitor adanya takikardi
infeksi
 Memonitor adanya kelemahan
 Keluarga pasien mengatakan
 Memonitor adanya anemia mengerti langkah cucitangan
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan yang baik dan benar
pasien dan lingkungan pasien  Keluarga pasien bersedia
membatasi jumlah pengunjung :
3. Membatasi jumlah pengunjung keluarga pasien mengatakan yang
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga hanya 1 berjaga untuk pasien hanya 1
orang yang boleh menunggu pasien orang antara ayah atau ibu
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi bergantian
 Menjelaskan tanda tanda infeksi berupa adanya O:
kemerahan, demam >37.5 ̊C, nyeri pada bayi (anak  Tidak ada pus dan darah yang
rewel) dan pembengkakan pada luka operasi keluar dari balutan luka
 Tidak ada bau pada balutan
luka
 Suhu 36.9
 Nadi 98x/menit
 Keadaan umum baik
 Keluarga pasien mampu
 menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Hb : 10.1 g/dL
A: Masalah belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi
Selasa/ D. 0143 13.40 1. Memonitor side rail tempat tidur pasien 17.00 S:
29 2. Memastikan roda kanan dan kiri dalam keadaan  Keluarga bersedia menemani
Maret terkunci. pasien selama beraktivitas
3. Menghitung risiko jatuh menggunakan skala humpty
2022  Keluarga mengatakan mengerti
dumpty scale
4. Melakukan edukasi kepada keluarga protokol risiko mengenai risiko jauh
jatuh di rumah sakit O:
5. Menganjurkan kepada keluarga memantau anak saat  Skor risiko jatuh : 17
berada di tenpat beresiko : Mengajarkan kepada pasien  Side rail terpasang kanan
 Roda terkunci
dan keluarga pasien untuk menemani pasien setiap
 Pasien dapat menyebutkan
saat karena pasien berisiko tinggi jatuh, menjelaskan kembali protokol risiko jatuh
kepada keluarga untuk memasang pagar tempat tidur  Keluarga dapat menjelaskan
dan jika ada keperluan yang mengharuskan untuk kembali hal yang harus
dipantau saat anak berada di
meninggalkan pasien, bergantian dengan anggota
tempat beresiko
keluarga lain untuk menemani pasien di tempat tidur A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
Pembagian tugas penulisan laporan
1. Pengkajian : Liyana Athirah Kalsum dan Raudhatun Nur
2. Analisa data dan diagnosis keperawatan : Bintari Azimah Astuti
3. Intervensi keperawatan : Anggi puspitasari dan M. Putriani hutapea
4. Implementasi dan Evaluasi hari pertama : Bintari Azimah Astuti

Laporan hari-1
Pukul 14.00 : pembagian kasus kelompok oleh karu, dan kelompok dinas siang mendapatkan
kasus kelolaan pasien dengan dx MAR tanpa fistula. Posisi pasien masih di ruang operasi
Pukul 16.35: pasien selesai ok dan kembali keruang rawap inap
Pukul jam 17.00 : memonitor keadaan pasien, pasien dalam keadaan tidur karena efek pasca o
perasi
17.30 pulang dinas

Laporan hari ke-2

Pukul 16.00 : melakukan pengkajian dan melakukan intervensi dengan hasil yang didapatkan