TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. D USIA 3 TAHUN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama pasien : An. D

b. Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Bangsa : Indonesia

e. Agama : Islam

f. Pendidikan :

g. Alamat : Surabaya

h. Status perkawinan : Belum kawin

i. Ruangan : Sofa Marwah

j. No.reg : 666xxx

k. Dx. Medis : Bronkopneumonia

l. Tanggal MRS : 02 Januari 2023 pukul 05.15 WIB

m. Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2023 pukul 07.30 WIB

n. Penanggung jawab : Tn. Y

o. Umur : 32 tahun

p. Bangsa : Indonesia

q. Agama : Islam

r. Bahasa : Jawa dan Indonesia

s. Pendidikan : SLTA

t. Pekerjaan : Swasta
71
 u. Alamat : Surabaya

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Sesak napas

b. Alasan masuk rumah sakit

Ibu pasien mengatakan An D mengalami batuk berdahak selama 7 hari

dan selama dirumah An D mengkonsumsi syrup batuk dan paracetamol

yang diberikan dokter klinik terdekat, demam tinggi selama 3 hari (hilang

timbul), pilek, nafsu makan berkurang, muntah 1x. Ibu segera membawa

An D ke IGD RSI A.Yani pada hari Senin, 02 Januari 2023 Pukul 04.00

WIB dan langsung mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm karena

mengalami sesak napas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan An D mengalami batuk berdahak selama 7

hari, demam tinggi selama 3 hari (hilang timbul), pilek, nafsu makan

berkurang, muntah 1x. Saat mengalami sesak langsung dibawa ke IGD

RSI A Yani.

d. Riwayat kersehatan dahulu

Ibu pasien mengatakan An A sering mengalami demam, batuk, pilek

dengan rentang waktu 4-7 hari

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada riwayat diabetes

mellitus, hipertensi dan asma maupun bronkopneumonia

f. Pernah di rawat di RS
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah di rawat di rumah sakit.

g. Penggunaan obat-obatan

Ibu pasien mengatakan bila anaknya sakit panas atau batuk diberikan obat

dari dokter.

h. Tindakan operasi/tidak

Ibu pasien mengatakan An. D tidak pernah dioperasi.

i. Alergi

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada alergi makanan atau obat

j. Kecelakaan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan.

k. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan imunisasi dilakukan rutin dan lengkap sesuainya

dengan usianya.

3. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
 : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Menikah
: Tinggal serumah
4. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Rawayat Hasil Anamnesa

a. Prenatal Ibu pasien mengatakan selama hamil rajin kontrol setiap
bulan ke bidan terdekat, melakukan USG ±4 kali, dan tidak
ada masalah dengan kehamilannya. Ibu minum vitamin B
kompleks, kalsium, penambah darah dari bidan dan selama
kehamilan tidak pernah mengalami perdarahan.
b. Natal Ibu pasien mengatakan Anak D dilahirkan secara spontan
dan ditolong oleh bidan di dekat rumah, usia kandungan 9
bulan dengan
BB : 2.8 kg
TB : 50 cm
AP : warna kulit normal
G : menangis keras
A : bergerak aktif
R : pernafasan baik
c. Postnatal Ibu mengatakan kondisi bayi sehat dan tidak ada
perdarahan setelah melahirkan. An. D diberikan ASI
selama 4 bulan.
Sumber : Wawancara

5. Riwayat sosial

Riwayat Sosial Hasil Anamnesa

a. Yang mengasuh Ibu pasien mengatakan An D diasuh sendiri dengan
anak suaminya, dan dibantu oleh nenek dan kakeknya
karena masih tinggal satu rumah, karena suaminya
masih bekerja.
b. Hubungan dengan Ibu pasien mengatakan An D adalah anak
anggota keluarga pertamanya dan sangat dekat dengan dirinya dan
suaminya.
c. Hubungan teman Ibu pasien mengatakan sebelum MRS anaknya suka
sebaya bermain dengan sepupunya di lingkungan rumah.
d. Pembawaan secara Ibu pasien mengatakan An D cenderung pendiam
umum dan hanya bermain dengan yang dikenal dekat
6. Kebutuhan dasar

Kebutuhan dasar An D
a. Makan Sebelum MRS 3x sehari anak suka makan nasi, lauk
dan bubur.
Saat MRS pasien makan hanya ¼ porsi karena nafsu
makannya berkurang dan merasa dadanya sakit karena
 batuk dan sesak.
Minum Sebelum MRS +800 cc. Ibu pasien mengatakan
anaknya suka minum air mineral dan susu.
Saat MRS +300 cc air putih biasa.
b. Pola tidur dan Sebelum MRS tidur : 11 jam/hari
kebiasaan Saat MRS tidur : 7 jam/hari (sering terbangun tiba tiba)
sebelum tidur Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan khusus An D
sebelum tidur
c. Mandi Sebelum MRS mandi : 3x/hari
Saat MRS tidak mandi hanya di ibu atau ayahnya
dengan air hangat.
d. Aktivitas Sebelum MRS aktivitas : bermain dengan sepupunya
Saat MRS : kehilangan gairah untuk melakukan
apapun dan rewel.
e. Eliminasi Sebelum MRS BAB : 1x/hari, konsistensi padat
BAK : + 500 cc, bau khas, warna kuning
Saat MRS BAB : belum BAB
BAK : + 300 cc, bau khas, warna kuning
Sumber : Wawancara

7. Keadaan Kesehatan Saat Ini

Keadaan kesehatan An D
saat ini
a. Diagnosa Medis Bronkopneumonia
b. Tindakan Operasi Tidak ada
c. Status Nutrisi Makan 3x/ hari = ± 3 sendok (mual)
BB sebelum MRS : 12 kg
BB MRS : 11,3 kg
d. Status Hidrasi Minum + 300 cc
e. Obat-obatan/Terapi Infus Kaen 3B 1000 cc/24 jam
Oksigen nasal kanul 4 lpm
PCT 4 x 175mg
Viccillin 3 x 500 mg
Santagesik 3 x 125 mg
Ranitidine 2x15mg
Nebulizer 2x1 Combivent 1 ampul + Ventolin
1/2 ampul + Pz 2cc
f. Aktivitas di Rumah Klien tidak beraktivitas terlalu banyak, hanya
Sakit bermain dengan sepupunya jika di rumah.
Sumber : Objektif

8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Hasil

a. Keadaan umum Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
b. Tanda-tanda vital S : 38,3°C
 N : 148 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
c. Pemeriksaan 1. Kepala : rambut bersih, tidak ada lesi di kepala,
Kepala Leher leher bentuk simetris, tidak ada benjolan
2. Mata : pupil normal, reflek cahaya ada,
konjungtiva merah muda.
3. Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip, terdapat secret
4. Mulut : mukosa bibir kering, tidak berbau, bibir
berwarna kemerahan
5. Telinga : simetris
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Wajah : terlihat kemerahan
d. Pemeriksaan Turgor kulit cukup, tidak ada luka, warna kulit sawo
Integumen matang, akral hangat
e. Pemeriksaan Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi,
dada retraksi dada (+), pernafasan dangkal (+).
Perkusi : Redup
Auskultasi : Terdengar ronchi (Anterior)
f. Pemeriksaan Simetris tidak ada pembesaran kelenjar abnormal
Payudara dan
Ketiak
g. Pemeriksaan Inspeksi : simetris tidak ada massa
Abdomen Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal 15x/menit
h. Pemeriksaan Tidak dikaji
Genetalia dan
Anus
i. Pemeriksaan Pergerakan sendi bebas, terpasang infus di tangan
Muskuluskeletal sebelah kiri
j. Pemeriksaan Composmentis, GCS : 456
Neurologi
Sumber : Observasi
9. Pemeriksaan B1-B6

Pemeriksaan B1-B6 Hasil

1) B1 (Breathing) Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan cepat
teratur, pernafasan cuping hidung
Palpasi : Gerakan dinding simetris
Perkusi : Bunyi paru redup
Auskulasi : Terdengar ronchi
2) B2 (Blood) Inspeksi :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Palpasi :
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami
pergeseran
Auskultasi :
S1 S2 tunggal
3) B3 (Brain) Tidak ada penurunan kesadaran, anak nampak lemas

4) B4 (Bladder) Minum + 300 cc

BAK : + 300 cc, bau khas, warna kuning
Infus Kaen 3B 1000 cc/24 jam
IWL = 1300-300 = 1000
5) B5 (Bowel) BAB : belum BAB

6) B6 (Bone) Tidak ada fraktur tulang, sudah mampu berjalan

tanpa dibantu.

Sumber : Observasi

10. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal : 02-01-2023

Parameter Hasil Ref. Range

WBC 11.6 x10^g/L 4.0 -10.0
Lymph# 1.7 x 10 ^ g/L 0.8 - 4.0
Mid# 0.3 x 10^g/L 0.1 - 1.5
Gran# 2.9 - 10^g/L 2.0 - 7.0
Lymph % 30.8 % 20.0 - 40.0
Mid % 5.6 % 3.0 - 15.0
Gran % 54,6 % 50.0 - 70.0
 Parameter Hasil Ref. Range
HGB 11.7 g/dl 11,0 - 16,0

RBC 4.56 x10^g/L 3.50 - 5.50

HCT 36.7 % 33.0 - 45.0
MVC 80.7 fL 80.0 - 100.0
MCHC 33.4 g/dl 32.0 - 36.0
RDW- CV 13.7 % 11.0 - 16.0
RDW-SD 42.9 fL 35,0 - 56,0
MCH 26.0 pg 27,0 - 34,0
PLT 145 x10^g/L 150 – 450
MPV 10.1 fL 6,5 – 12,0
PDW 16.7 9,0 – 17,0
PCT 2.069 % 0,108-0,282
Sumber : Rekam Medis

11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pemeriksaan Tingkat An D
Perkembangan
a. Adaptasi sosial An D saat didatangi perawat takut dan tidak mau
berbicara dengan perawat dan menangis. Namun
dibantu oleh ibunya untuk beradaptasi dengan
perawat
b. Bahasa An D bisa bicara dengan perawat dengan suara
pelan dan lirih seperti ketakutan. Cara bicara
jelas dan mudah dipahami oleh perawat.
c. Motorik halus An D bisa menulis, mewarnai dan menggambar
d. Motorik kasar An D sudah bisa berjalan dan berlari dengan
baik
Sumber : Observasi
 ALISA DATA

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

No
Data Etiologi Masalah
DX
1 DS: Pola nafas tidak
Bronkopneumonia
Ibu pasien mengatakan An. D sesak efektif
napas mulai tadi malam dan
langsung dibawa ke IGD RSI
Hiperventilasi
Surabaya
paru
DO:
a. Klien tampak kesulitan
bernapas (sesak)
Atelektasis
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit Hipoxemia
SpO2 : 95%
b. Pernafasan dangkal, retraksi
dada (+) Kompensasi
c. Terpasang oksigen nasal kanul frekuensi napas
4 lpm
d. Penggunaan otot bantu
Ketidakefektifan
pernafasan (+)
pola napas
e. Perfusi paru redup

2 DS: Bersihan jalan

a. Ibu pasien mengatakan An D BRONKOPNE nafas tidak
batuk berdahak sejak 7 hari UMONIA efektif
yang lalu
b. Ibu pasien mengatakan bahwa Produksi mukus
klien menyampaikan batuk
dengan dahak sulit untuk
dikeluarkan Edema/
DO: pembengkakan pada
a. Klien tampak batuk, sputum (+) mukosa/ sekret
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit Ketidakefektifan
RR : 47 x/menit bersihan jalan nafas
SpO2 : 95%
b. Perfusi paru redup
c. Bunyi nafas tambahan ronchi
3 DS Hipertermi
BRONKOPNEU
Ibu pasien mengatakan panas
MONIA
anaknya hilang timbul selama 3
hari
Penyebaran
DO
bakteri/virus ke
TTV:
seluruh tubuh.
S : 38,3°C
Bakterimia/viremia
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
Hipertermi
Akral hangat
Mukosa bibir kering
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
DS:
Ibu pasien mengatakan An. D sesak napas mulai tadi malam dan langsung dibawa
ke IGD RSI Surabaya
DO:
a. Klien tampak kesulitan bernapas (sesak)
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
b. Pernafasan dangkal, retraksi dada (+)
c. Terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
d. Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
e. Perfusi paru redup

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang berlebihan,
infeksi
DS:
a. Ibu pasien mengatakan An D batuk berdahak sejak 7 hari yang lalu
b. Ibu pasien mengatakan bahwa klien menyampaikan batuk dengan dahak sulit
untuk dikeluarkan
DO:
a. Klien tampak batuk, sputum (+)
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
b. Perfusi paru redup
c. Bunyi nafas tambahan ronchi

3 Hipertermi berhubungan dengan penyakit (bronkopneumonia)

DS :
Ibu pasien mengatakan panas anaknya hilang timbul selama 3 hari
DO :
TTV:
S : 38,3°C
N : 118 x/menit
RR : 47 x/menit
SpO2 : 95%
 Akral hangat
Mukosa bibir kering
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

Rencana Tindakan Diagnosa 1

Diagnosa, Tujuan, Intervensi
Kriteria hasil
Pola nafas tidak 1. Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif a. Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
D.0005 upaya napas
Pengertian : 2) Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Inspirasi dan/atau Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
ekspirisasi yang 3) Monitor kemampuan batuk efektif
tidak memberikan 4) Monitor adanya produksi sputum
ventilasi adekuat 5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Tujuan: Setelah 7) Auskultasi bunyi napas
dilakukan tindakan 8) Monitor saturasi oksigen
keperawatan 3x24 9) Monitor nilai AGD
jam inspirasi dan atau 10) Monitor hasil x-ray toraks
ekspirasi yang tidak b. Terapeutik
memberikan ventilasi 1) Atur interval waktu pemantauan respirasi
adekuat membaik sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
Kriteria Hasil: c. Edukasi
1. Dispneu menurun 1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Penggunaan otot 2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
bantu pernafasan 2. Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
menurun a. Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
3. Frekuensi nafas
usaha napas)
membaik
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis.
4. Kedalaman nafas Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
membaik 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cesrvical)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7) Penghisapan endotrakeal
8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
9) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
2) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Diagnosa 2

Diagnosa, Tujuan, Intervensi

Kriteria hasil
Bersihan jalan nafas 1. Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
tidak efektif a. Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
D.0001 usaha napas)
Pengertian : 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
Ketidakmampuan 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
membersihkan sekret b. Terapeutik
atau obstruksi jalan 1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
napas untuk head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
mempertahankan curiga trauma cesrvical)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
jalan napas tetap
3) Berikan minum hangat
paten
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
Tujuan: Setelah 6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
dilakukan tindakan 7) Penghisapan endotrakeal
keperawatan 3x24 8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan
jam oksigenasi forsepMcGill
dan/atau eliminasi 9) Berikan oksigen, jika perlu
karbondioksida pada c. Edukasi
membran alveolus- 1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
kapiler Normal. tidak kontraindikasi.
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kriteria Hasil: d. Kolaborasi
1. Batuk efektif Kolaborasi pemberian bronkodilator,
meningkat ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Praduksi sputum 2. Pemantauan Respirasi (I.01014)
menurun a. Observasi
3. Mengi menurun 11) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
4. Sianosis menurun
12) Monitor pola napas (seperti bradipnea,
5. Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
13) Monitor kemampuan batuk efektif
14) Monitor adanya produksi sputum
15) Monitor adanya sumbatan jalan napas
16) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
17) Auskultasi bunyi napas
18) Monitor saturasi oksigen
19) Monitor nilai AGD
20) Monitor hasil x-ray toraks
b. Terapeutik
3) Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
4) Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosa 3

Diagnosa Intervensi (SIKI)

Hipertermi Intervensi Utama
berhubungan Manajemen Hipertermia (I.15506):
dengan proses 1. Observasi
penyakit a. Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi
terpapar lingkungan panas penggunaan
Termoregulasi incubator)
Setelah dilakukan b. Monitor suhu tubuh
asuhan c. Monitor kadar elektrolit
keperawatan d. Monitor haluaran urine
selama 3 x 24 jam 2. Terapeutik
diharapkan a. Sediakan lingkungan yang dingin
termoregulasi b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
membaik, dengan c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
kriteria hasil : d. Berikan cairan oral
1. Menggigil e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
menurun. mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
2. Kulit merah f. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
menurun. hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
3. Kejang leher, dada, abdomen,aksila)
menurun g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
4. Akrosianosis h. Batasi oksigen, jika perlu
menurun 3. Edukasi
5. Konsumsi a. Anjurkan tirah baring
oksigen 4. Kolaborasi
menurun Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
6. Piloereksi .
menurun Regulasi Temperatur (I.14578):
7. Vasokonstriks 1. Observasi
i perifer a. Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5
menurun C)
8. Kutis b. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
memorata c. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
menurun dan nadi
9. Pucat d. Monitor warna dan suhu kulit
menurun. e. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
10. Takikardi dan hipertermia
menurun 2. Terapeutik
11. Takipnea a. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
menurun b. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
12. Bradikardi adekuat
menurun c. Bedong bayi segera setelah lahir, untuk
13. Dasar kuku mencegah kehilangan panas
sianolik d. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera
menurun setelah lahir ( mis. bahan polyethylene, poly
14. Hipoksia urethane)
menurun e. Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan
15. Suhu tubuh panas pada bayi baru lahir
 Diagnosa Intervensi (SIKI)
membaik. f. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
16. Suhu kulit warmer
membaik. g. Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau
17. Kadar glukosa lebih untuk mengurangi kehilangan panas
darah Karena proses evaporasi
membaik h. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
18. Pengisian i. Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang
kapiler akan kontak dengan bayi (mis. seelimut,kain
membaik bedongan,stetoskop)
19. Ventilasi j. Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
membaik terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
20. Tekanan darah atau kipas angin
membaik k. Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan
penghangat ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
l. Gunakan kasur pendingin, water circulating
blanket, ice pack atau jellpad dan intravascular
cooling catherization untuk menurunkan suhu
m. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
3. Edukasi
a. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,heat
stroke
b. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
c. Demonstrasikan teknik perawatan metode
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

No Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Paraf

Dx
1 Senin/ 02 09.00 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen Pista
Januari R// Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
2023 pernafasan dangkal, penggunaan otot
tambahan (+), retraksi dada (+), perfusi paru
redup, RR: 47x/menit, SpO2 : 95%.
09.05 2. Memonitor pola napas : bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul.
R// Pola nafas takipneu
09.06 3. Memonitor suara nafas tambahan
R// Terdengar suara nafas tambahan ronchi
09.08 4. Memposisikan pasien semifowler untuk
meringankan sesak
R// Pasien merasa lebih nyaman dengan
posisi yang diberikan.
09.10 5. Memberikan terapi bronkodilator:
oksigenasi nasal kanul 4 lpm
R// An D menggunakan oksigen jika perlu,
digunakan apabila An D merasa sesak
sesuai dengan advis dokter.
12.00 6. Mengajarkan teknik pernapasan dengan
mengerucutkan bibir (pursed lip
breathing) dengan tepat
R//Menjelaskan manfaat pursed lip
breathing, An D dan keluarga kooperatif,
mengikuti instruksi perawat selama 5-10
menit kegiatan terapi pursed lips breathing :
bermain meniup “tiupan lidah”,
12.05 7. Menggunakan teknik yang
menyenangkan untuk memotivasi
bernafas dalam (pursed lip breathing)
kepada anak-anak (missal; meniup
gelembung, meniup kincir, peluit,
harmonica, balon, meniup layaknya pesta,
buat lomba meniup dengan bola ping pong,
meniup bulu)
R// menggunakan teknik pursed lip
breathing: bermain meniup “Tiupan
lidah” pada anak D selama 5-10 menit,
pasien kooperatif dengan mengikuti
tindakan yang diberikan.
12.16 8. Memonitor status pernafasan dan oksigen
 R// Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
pernafasan dangkal, penggunaan otot
tambahan (+), retraksi dada (+), perkusi paru
redup, RR: 45x/menit, SpO2 : 97%.

2 09.00 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen

R// Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
pernafasan dangkal, perfusi paru redup, RR:
47x/menit, SpO2 : 95%.
09.05 2. Memonitor suara nafas tambahan
R// Terdengar suara nafas tambahan ronchi
09.08 3. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
R// An D kooperatif, posisi semi fowler
12.20 4. Mengajarkan terapi nonfarmakologi :
fisioterapi dada (clapping + Fibrating) bila
perlu
R// Keluarga kooperatif
12.30 5. Mengkolaborasi tim medis pemberian terapi
nebulizer
R// An. D kooperatif , nebul menggunakan
combivent 1 ampul + Ventolin 1/2 ampul +
Pz 2cc

3 09.00 1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan

tanda-tanda vital lainnya
R// Suhu : 38,3°C, nadi : 148 x/menit, RR :
47 x/menit, SpO2 : 95%.
09.02 2. Monitor warna kulit
R// Warna kulit normal, akral hangat
mukosa bibir kering.
10.00 3. Mengajarkan klien bagaimana mencegah
panas yang tinggi dengan kompres air
hangat, menggunakan selimut dan pakaian
yang ringan
R// Keluarga kooperatif
11.00 4. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan
tanda-tanda vital lainnya
R// Suhu : 38,0°C, nadi : 132 x/menit,
RR : 45 x/menit, SpO2 : 97%.
11.25 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan obat antipiretik
R// Santagesik 3 x 125 mg/IV/ 07.00, 14.00,
20.00. Ranitidine 2x15 mg/ IV/ 07.00,
11.27 14.00.
6. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
11.30 R// Sebelum MRS 3x sehari anak suka
makan nasi, lauk dan bubur.
Saat MRS makan ¼ porsi
 Saat MRS minum +300 cc air putih biasa.
7. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
R// Minum + 300 cc, BAK : + 300 cc, bau
khas, warna kuning, belum BAB, infus
Kaen 3B 1000 cc/24 jam

Implementasi Keperawatan Hari Ke Dua

No Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Paraf

Dx
1 Selasa/ 08.00 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen Pista
03 R// Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
Januari pernafasan dangkal, penggunaan otot tambahan
2023 (+), retraksi dada (+), perfusi paru redup, RR:
37x/menit, SpO2 : 97%.
08.05 2. Memonitor pola napas : bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan kusmaul.
R// Pola nafas takipneu
08.06 3. Memonitor suara nafas tambahan
R// Terdengar suara nafas tambahan ronchi
08.08 4. Memposisikan pasien semifowler untuk
meringankan sesak
R// Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi
yang diberikan.
10.10 5. Mengevaluasi penggunaan teknik pernapasan
dengan mengerucutkan bibir (pursed lip
breathing) dengan tepat
R// An D dan keluarga mampu mengulang
kegiatan terapi pursed lips breathing : bermain
meniup “tiupan lidah” selama 5-10 menit dan
mengingat manfaatnya.
12.08 6. Memonitor status pernafasan dan oksigen R//
Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
pernafasan dangkal, penggunaan otot tambahan
(+), retraksi dada (+), perkusi paru redup, RR:
31x/menit, SpO2 : 99%.

12.40 7. Memberikan terapi bronkodilator: oksigenasi

nasal kanul 3 lpm
R// An D menggunakan oksigen jika perlu,
digunakan apabila An D merasa sesak sesuai
dengan advis dokter.

2 08.00 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen

R// Klien tampak kesulitan bernapas (sesak),
 pernafasan dangkal, penggunaan otot tambahan
(+), retraksi dada (+), perfusi paru redup, RR:
37x/menit, SpO2 : 97%.
08.06 2. Memonitor suara nafas tambahan
R// Terdengar suara nafas tambahan ronchi
08.08 3. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
R// An D kooperatif, posisi semi fowler
11.00 4. Mengevaluasi terapi nonfarmakologi :
fisioterapi dada (clapping + Fibrating) yang
sudaah diajarkan
R// Keluarga mampu mengulang teknik
fisioterapi dada yang sudah diajarkan
12.40 5. Mengkolaborasi tim medis pemberian terapi
nebulizer
R// An. D kooperatif , nebul menggunakan
combivent 1 ampul + Ventolin 1/2 ampul + Pz
2cc

3 08.00 1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan tanda-

tanda vital lainnya
R// Suhu : 37,7°C, nadi : 138 x/menit, RR : 37
x/menit, SpO2 : 97%.
08.03 2. Monitor warna kulit
R// Warna kulit normal, akral hangat mukosa
bibir kering.
08.15 3. Mengajarkan klien bagaimana mencegah panas
yang tinggi dengan kompres air hangat,
menggunakan selimut dan pakaian yang ringan
R// Keluarga mampu menjelaskan cara
pecegahan demam
11.50 4. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan tanda-
tanda vital lainnya
R// Suhu : 36,5°C, nadi : 126 x/menit
12.00 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan
obat antipiretik
R// Santagesik 3 x 125 mg/IV/ 07.00, 14.00,
20.00. Ranitidine 2x15 mg/ IV/ 07.00, 14.00.
12.04 6. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
R// Sebelum MRS 3x sehari anak suka makan
nasi, lauk dan bubur.
Saat MRS pasien makan ¼ porsi
Saat MRS minum +250 cc air putih biasa.
12.06 7. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak dirasakan
R// Minum + 250 cc, BAK : + 400 cc, bau khas,
warna kuning, belum BAB, infus Kaen 3B 1000
cc/24 jam
Implementasi Keperawatan Hari Ke Tiga

No Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Paraf

Dx
1 Rabu/ 14.30 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen Pista
04 R// Klien tampak tidak ada kesulitan bernafas,
Januari pernafasan dangkal (-), penggunaan otot
2023 tambahan (-), retraksi dada (-), RR: 31x/menit,
SpO2 : 99%.
14.35 2. Memonitor pola napas : bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan kusmaul.
R// Pola nafas normal
14.36 3. Memonitor suara nafas tambahan
R// Tidak terdengar suara nafas tambahan
(ronchi)
14.42 4. Memposisikan pasien semifowler untuk
meringankan sesak
R// Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi
yang diberikan.
16.40 5. Mengevaluasi teknik pernapasan dengan
mengerucutkan bibir (pursed lip breathing)
dengan tepat
R// An D dan keluarga mampu mengulang
kegiatan terapi pursed lips breathing : bermain
meniup “tiupan lidah” selama 5-10 menit dan
mengingat manfaatnya.
16.52 6. Memonitor status pernafasan dan oksigen
R// Klien tampak tidak ada kesulitan bernafas,
pernafasan dangkal (-), penggunaan otot
tambahan (-), retraksi dada (-), RR: 28x/menit,
SpO2 : 99%.

2 14.30 1. Memonitor status pernafasan dan oksigen

R// Klien tampak tidak ada kesulitan bernafas,
pernafasan dangkal (-), penggunaan otot
tambahan (-), retraksi dada (-), RR: 31x/menit,
SpO2 : 99%.
14.36 2. Memonitor suara nafas tambahan
R// Tidak terdengar suara nafas tambahan
(ronchi)
14.42 3. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
R// An D kooperatif, posisi semi fowler
17.00 4. Mengevaluasi terapi nonfarmakologi :
fisioterapi dada (clapping + Fibrating) bila perlu
R// Keluarga mampu mengulang teknik
fisioterapi dada yang sudah diajarkan
18.30 5. Mengkolaborasi tim medis pemberian terapi
 nebulizer
R// An. D kooperatif , nebul menggunakan
combivent 1 ampul + Ventolin 1/2 ampul + Pz
2cc
3 14.30 1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan tanda-
tanda vital lainnya
R// Suhu : 38,3°C, nadi : 148 x/menit, RR : 31
x/menit, SpO2 : 99%.
14.35 2. Monitor warna kulit
R// Warna kulit normal, akral hangat mukosa
bibir kering.
18.15 3. Mengevaluasi klien bagaimana mencegah panas
yang tinggi dengan kompres air hangat,
menggunakan selimut dan pakaian yang ringan
R// Keluarga mampu menjelaskan pencegahan
demam
19.40 4. Memonitor suhu sesuai kebutuhan dan tanda-
tanda vital lainnya
R// Suhu : 36,5°C, nadi : 126 x/menit
19.50 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan obat antipiretik
R// Santagesik 3 x 125 mg/IV/ 07.00, 14.00,
20.00. Ranitidine 2x15 mg/ IV/ 07.00, 14.00.
20.00 6. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
R// Sebelum MRS 3x sehari anak suka makan
nasi, lauk dan bubur.
Saat MRS makan ½ porsi
Saat MRS minum +400 cc air putih biasa.
20.05 7. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak dirasakan
R// Minum + 400 cc, BAK : + 400 cc, bau khas,
warna kuning, BAB 1x konsistensi padat, infus
Kaen 3B 1000 cc/24 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

Catatan Perkembangan hari ke 1

No Tanggal/ Catatan perkembangan Paraf

Dx jam
I Senin/ 02 Subyektif Pista
Januari Ibu pasien mengatakan An. D sesak napas mulai tadi
2023 malam dan sekarang masih merasa sesak
Jam 13.30
Obyektif
a. Klien tampak rewel dan masih terlihat kesulitan
bernafas
TTV:
N : 148x/menit
RR : 45 x/menit
S : 38,3 oC, SpO2 : 98%
b. Pernafasan cepat
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
d. Perkusi paru redup
e. Retraksi dada (+)

Analisis
Masalah Pola nafas tidak efektif belum teratasi

Perencanaan
Tindakan monitor pernafasan, manajemen jalan nafas,
bantuan ventilasi dilanjutkan

2 Subyektif
a. Ibu pasien mengatakan An D batuk berdahak sejak
7 hari yang lalu
b. Ibu pasien mengatakan bahwa klien menyampaikan
batuk dengan dahak sulit untuk dikeluarkan

Obyektif
a. Klien tampak batuk, sputum (+)
TTV:
N : 148x/menit
RR : 45 x/menit
S : 38,3 oC, SpO2 : 98%
b. Pernafasan cepat
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
d. Perfusi paru redup
e. Bunyi nafas tambahan ronchi (+)
Analisis
 Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi

Perencanaan
Tindakan manajemen jalan nafas dilanjutkan

3 Subyektif
Ibu pasien mengatakan panas anaknya hilang timbul
selama 3 hari

Obyektif
TTV:
N : 148x/menit
RR : 45 x/menit
S : 38,3 oC, SpO2 : 98%
Akral masih hangat
Mukosa bibir kering dan pucat

Analisis
Masalah hipertermi belum teratasi

Perencanaan
Tindakan perawatan demam dilanjutkan

Catatan Perkembangan hari ke dua

No Tanggal/jam Catatan perkembangan Paraf

Dx
I Selasa/ 03 Subyektif Pista
Januari 2023 Ibu pasien mengatakan An D sesaknya sudah berkurang
Jam 13.30
Obyektif
a. Klien masih tampak kesulitan bernapas
TTV:
N : 126x/menit
RR : 37 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 97%
b. Pernafasan normal
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
d. Perkusi paru redup
e. Bunyi nafas tambahan ronchi

Analisis
Masalah Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

Perencanaan
 Tindakan monitor pernafasan, manajemen jalan nafas,
bantuan ventilasi dilanjutkan

2 Subyektif
a. Ibu mengatakan An D masih batuk dan dahaknya
keluar sedikit demi sedikit

Obyektif
a. Klien masih tampak masih batuk, sputum (+)
TTV:
N : 126x/menit
RR : 37 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 97%
b. Pernafasan normal
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
d. Perkusi paru redup
e. Bunyi nafas tambahan ronchi

Analisis
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian

Perencanaan
Tindakan manajemen jalan nafas dilanjutkan

3 Subyektif
Ibu pasien mengatakan An D demamnya mulai turun

Obyektif
TTV:
N : 126x/menit
RR : 37 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 97%
Akral hangat
Mukosa bibir sudah tidak kering

Analisis
Masalah hipertermi belum teratasi

Perencanaan
Tindakan perawatan demam dilanjutkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D No. Register : 666xxx

Umur : 3 tahun/ 2 bulan/ 6 hari Ruang : Sofa Marwah RSI Sby

No Tanggal/jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Dx
I Rabu/ 04 Subyektif Pista
Januari 2023 Ibu An.D mengatakan jika anaknya sudah tidak sesak

Obyektif
a. Klien tampak tenang dan tidak menggunakan
alat bantu nafas
TTV:
N : 126x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 99%
b. Pernafasan normal
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
d. Perfusi paru sonor
e. Bunyi nafas tambahan ronchi (-)

Analisis
Masalah Pola nafas tidak efektif teratasi

Perencanaan
Tindakan monitor pernafasan, manajemen jalan
nafas, bantuan ventilasi dipertahankan

2 Subyektif
Ibu mengatakan An D masih batuk namun tidak
sering dan dahak sudah bisa keluar

Obyektif
a. Klien tampak batuk, sputum (+)
TTV:
N : 126x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 99%
b. Pernafasan normal
c. Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
d. Perfusi paru sonor
e. Bunyi nafas tambahan ronchi (-)

Analisis
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian
 Perencanaan
Tindakan manajemen jalan nafas dipertahankan

3 Subyektif
Ibu pasien mengatakan anak D sudah tidak demam

Obyektif
TTV:
N : 126x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 99%
Akral hangat
Mukosa bibir lembab

Analisis
Masalah teratasi

Perencanaan
Tindakan perawatan demam dipertahankan