LEMBAR OBSERVASI PENERAPAN INTERNATIONAL PATIENT

SAFETY GOALS

No PERNYATAAN DS DTS SD JD TD Ket

Ketepatan Identifikasi Pasien

1 Perawat memantau dan memastikan pasien

terpasang gelang identitas yang tertera NAMA
dan TANGGAL LAHIR

2 Perawat mengidentifikasi pasien yang beresiko

dari warna gelang identitas yaitu gelang warna
kuning untuk resiko jatuh dan gelang warna
merah untuk pasien resiko alergi

3 Perawat mengidentifikasi pasien dengan benar

sebelum melakukan tindakan atau prosedur
keperawatan

4 Perawat mengidentifikasi pasien sebelum

memberikan obat, darah atau produk darah

5 Perawat mengidentifikasi pasien sebelum

mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis

Peningkatan Komunikasi yang Efektif

1 Perawat melakukan serah terima pasien dengan

melibatkan pasien

2 Perawat memberikan penjelasan kepada pasien

tentang tindakan yang akan dilakukan

3 Perawat memberikan asuhan keperawatan

dengan melibatkan pasien dan keluarga pasien

4 Perawat membacakan kembali perintah lengkap

lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan yang
didengar atau diterima

5 Perawat menulis perintah lengkap secara lisan

dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
 secara lengkap

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadai

1 Perawat mengeja kata perhuruf untuk istilah

yang sulit atau obat-obatan kategori LASA (look
alike sound alike)

2 Perawat menyimpan obat resiko tinggi dan jenis

elektrolit konsentrasi pada tempat yang aman dan
pada area yang dibatasi ketat

3 Perawat memberikan label yang jelas pada jenis

elektrolit konsentrasi dan obat yang beresiko
tinggi

4 Perawat memberikan obat kepada pasien dengna

prinsip 6 benar

5 Perawat mendokumentasikan tindakan

pemberian obat elektrolit pekat (tanggal, jam
pemberian, dosis) dalam catatan keperawatan
pasien

Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan

Kesehatan

1 Perawat melakukan cuci tangan pada air

mengalir atau dengan gel yang berbasil alkohol

2 Perawat menggunakan panduan hand hygiene

terbaru 7 langkah menurut WHO

3 Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan

setelah melakukan tindakan kepada pasien

4 Perawat melakukan cuci tangan sebelum

melakukan tindakan asepsis, sesudah terkena
cairan tubuh pasien, dan sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
5 Perawat menggunakan injeksi sekali pakai pada
pasien

Pengurangan Resiko Jatuh

1 Perawat melakukan pengkajian dengan form

pengkajian pasien resiko jatuh

2 Perawat melakukan pengkajian ulang jika pasien

mendapatkan medikasi baru yang dapat beresiko
pasien jatuh

3 Perawat melakukan observasi tiap 2-3 jam sekali

pada pasien dengan resiko jatuh tinggi sesuai
hasil pengkajian

4 Perawat memasang pengaman tempat tidur

pasien dan rem tempat tidur pasien terkunci
sebelum meninggalkan ruangan pasien

5 Perawat memperhatikan lantai licin, penerangan

cukup dan hal-hal lain yang kemungkinan
membuat pasien bisa jatuh

1. DS = Dilakukan dengan sempurna

2. DTS = Dilakukan tapi tidak sempurna
3. SD = Sering dilakukan
4. KD = Kadang Dilakukan
5. TD = Tidak dilakukan