FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

GAMBARAN CITRA TUBUH (BODY IMAGE) PADA PENDERITA

TUBERCULOSIS PARU YANG BEROBAT
DI PUSKESMAS GAYAMAN
MOJOKERTO

Oleh : Erika Agus Widiya W

NIM : 04001018

Saya adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Politeknik Kesehatan

Majapahit Mojokerto akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Citra

Tubuh (Body Image) Pada Penderita Tuberculosis Paru yang berobat di

Puskesmas Gayaman Mojokerto”. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu

syarat dalam menyelesaikan tugas akhir program pendidikan Diploma III

Keperawatan pada Program Studi Keperawatan Politeknik Kesehatan Majapahit

Mojokerto.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi body image pada

penderita TB paru yang berobat di Puskesmas Gayaman. Saya mengharap

tanggapan saudara dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa ada paksaan atau

sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta dalam penelitian ini,

silahkan saudara menandatangani kolom persetujuan di bawah ini.

Tanggal :

No. Responden :

Tanda tangan :